健康
饱和脂肪：科学共识的形成与瓦解
饱和脂肪真的是心脏病元凶吗？新证据挑战旧观念，揭示潜在利益冲突。
概述
这篇文章回顾了从20世纪50年代末至今的“饮食-心脏假说”历史，揭示了一些从未发表在科学文献中的信息。文章探讨了各机构如何推广该假说，特别是美国心脏协会可能存在的利益冲突；还涉及一些对该假说有重要影响的研究中的关键细节；并指出了2015年和2020年美国膳食指南在饱和脂肪方面科学审查的诸多不规范之处。通过信息自由法(FOIA)获取的2015年过程中的电子邮件内容首次公开，这些内容对2025-2030年膳食指南的制定过程也具有重要意义，其中计划对饱和脂肪进行新一轮审查。
最近发现
最近的研究揭示了2020-2025和2015-2020膳食指南在饱和脂肪科学审查过程中的不足。2015年顾问委员会曾在邮件中承认，饱和脂肪并无科学依据来设定具体限制。新的证据还包括2020年指南相关小组可能存在的潜在经济利益冲突，其中有支持植物性饮食的专家、一位出于宗教原因提倡植物性饮食的专家，以及受树坚果和大豆行业资助的研究者。这些行业因指南推荐多不饱和脂肪而受益。此外，还有一位专家数十年来都致力于证明“饮食-心脏假说”。
总结
饱和脂肪会导致心脏病的假说诞生于20世纪50年代，其理论依据非常薄弱。此后的临床试验也未能证明饱和脂肪与心脏病的因果关系。然而，这些数据在数十年间大多被忽视，直到近十年才被一些记者挖掘出来。之后，营养学专家重新审查了证据，陆续发布了20多篇评论文章，结论大多认为饱和脂肪对心血管疾病、心血管死亡率或总体死亡率没有影响。美国的政策制定者对这些新证据表现出强烈抵触情绪。在2020年膳食指南中，专家甚至否认了自己的证据。过去十年的全球重新评估暗示，不应再对饱和脂肪设限，该成分不应再出现在国家膳食指南中。然而利益冲突和根深蒂固的偏见阻碍了政策更新。
饱和脂肪的历史视角
饮食-心脏假说最早由明尼苏达大学的生理学家Ancel Keys在20世纪50年代提出。他认为高胆固醇会导致脂肪沉积，这可能会堵塞动脉，导致心脏病。在战后欧洲旅行时，他发现意大利、那不勒斯和西班牙的低收入人群心脏病发病率较低，而他们饮食中饱和脂肪含量较低。Keys的性格据说具有说服力，甚至有些咄咄逼人，这也许帮助他压倒了其他竞争假说。
Paul Dudley White博士是Keys成功说服的一位权威人士，曾是美国总统艾森豪威尔的私人医生。当艾森豪威尔在1955年9月首次心脏病发作时，White借机推广了Keys的观点，将饮食因素推向全国关注。
1955年9月，美国总统艾森豪威尔突发心脏病，这一事件让全国关注心脏病的成因。此时，著名心脏病学家Paul Dudley White提出了饮食与心脏病的关系。他在Ancel Keys的理论影响下，开始让艾森豪威尔遵循低胆固醇、低饱和脂肪饮食，如以多不饱和人造黄油替代黄油，早餐则吃梅尔巴干。
第二位接受Keys理论的权威机构是美国心脏协会(AHA)。作为美国最大的非营利心脏病组织，AHA原先对心脏病预防的饮食建议保持谨慎。但在1960年，Keys加入了AHA营养委员会，一年后，尽管证据不足，AHA正式建议美国民众减少饱和脂肪摄入，改用多不饱和植物油，以预防心脏病。
AHA的饮食建议不仅被美国政府采纳，1980年更成为全美饮食指导方针，并在全球推广。值得一提的是，AHA在1948年曾获宝洁公司(生产Crisco油)170万美元捐赠。此笔资金将AHA从小组织发展为全国性机构。多不饱和植物油的消费因而大幅增加，美国人对植物油的消费量从1970年到2014年增长近90%。
七国研究
由Keys发起的七国研究，长期以来被视为“饮食-心脏病”假说的基础数据。1957年，Keys在七个国家(包括美国、日本、意大利等)对12770名男性进行了心脏病追踪研究。然而，他的国家选择并不随机，未包括饱和脂肪摄入高但心脏病率低的国家，如德国和法国。对此，一些人认为他故意挑选数据以验证其假说。
1975年，Keys在AHA期刊特别期刊中发布了该研究，声称饱和脂肪摄入与心脏病死亡率相关。然而，后续分析发现该数据有多处问题。例如，仅3.9%的样本参与饮食调查，且采样方法不统一。在克里特岛的数据采集时正值斋戒期，可能低估了饱和脂肪的摄入，但Keys对此并未调整。
1989年，七国研究数据的再分析显示，心脏病死亡率与“甜食”——糖果和糕点——的相关性更强，而非饱和脂肪。
饱和脂肪的研究
包括美国、挪威、芬兰、澳大利亚在内的多个国家意识到，需要更多严谨的临床试验数据来证明饱和脂肪和心脏病的因果关系。于是，在20世纪60至70年代，大规模的随机对照临床试验(RCTs)开始进行，试验中将饱和脂肪替换为植物油中的多不饱和脂肪。这些“核心”试验共涉及约67,000人，评估了心脏病和死亡等长期的“硬性终点”，这些数据比起基于胆固醇或炎症等“中间指标”的研究更具公共卫生政策制定价值。
这些试验并未充分支持饮食-心脏病假说。虽然显著减少饱和脂肪摄入能降低参与者的胆固醇水平，但大多数试验中并未观察到心血管疾病或总死亡率的相应下降。换句话说，虽然饮食可成功降低血液胆固醇，但这种下降似乎未转化为长期的心血管健康收益。
然而，当这些结果浮现时，Keys的假说已广泛被科学界接受，尤其是美国国立卫生研究院(NIH)的领导层。到60年代末，饮食-心脏病假说已得到了足够的认可，以致持相反观点的研究难以发表。比如，规模最大的试验“明尼苏达冠状动脉调查”共研究了9057名参与者，历时4.5年，但未发现饱和脂肪摄入减少与心血管事件、死亡率之间有任何关联。尽管该研究由NIH资助，其结果因首席研究员Ivan Frantz的失望而拖延发表长达16年，导致这些反驳数据40年后才引起关注。
另一项未发表的数据来自著名的“弗雷明汉心脏研究”。在1948年由Vanderbilt大学教授George Mann领导的饮食调查中，对1049名受试者进行了详细的食物消费调查。1960年时，数据清楚显示饱和脂肪与心脏病无关，研究团队简要结论为“未发现关联”。然而直到1992年，研究负责人William P. Castelli才在评论中提到：“在弗雷明汉，饱和脂肪摄入越多……胆固醇越低，体重也更轻。”这些与饮食-心脏病假说相悖的研究结果长期被忽视或未发表，导致多数营养学专家未能认真反思饱和脂肪的风险是否被夸大。
重新审视饱和脂肪的试验
尽管60至70年代的批评声音存在，反对饮食-心脏病假说的科学家们却被边缘化。直到2000年代，Gary Taubes等记者的工作使得相关科学重新受到关注。首份关于饱和脂肪无害性综合论点的文献出自另一位记者之手。
饱和脂肪的早期数据首次由Ronald M. Krauss领导分析，并于2010年发表在《美国临床营养杂志》。Krauss在同行评审过程中面临重重阻力，显然是因为重新评估这一长久假说的抵制。然而不久，越来越多科学家加入他的行列，重新分析这些数据。如今，包括权威的Cochrane机构在内的科学家已对核心试验广泛分析，20多篇综述结论一致：这些试验未提供充分或一致证据，继续建议限制饱和脂肪的摄入显然不再合理。
有少数评审得出相反结论，但主要是因为包括了一项名为芬兰精神病院研究的试验，此试验存在随机化问题等缺陷，因此在后来的评审中被排除。在2020年的Cochrane报告中，心血管事件的关联在灵敏性分析中消失了，即排除未成功减少饱和脂肪的研究后，关联不再显著。聚焦于低密度脂蛋白胆固醇的评审忽略了更为明确的长期心血管事件和死亡率等结果。因此，即使进行了大量饱和脂肪限制的测试数据，现有数据并不支持为预防心脏病而继续限制饱和脂肪。
观察性或流行病学研究的发现相对不够稳固，因为这些研究通常只能证明相关性，而非因果关系。然而，规模庞大的流行病学研究若与假说相矛盾，也可以提供一定证据表明该假说可能有误。史上规模最大的流行病学队列研究，即PURE研究，提供了与饮食-心脏假说相反的证据。PURE研究从2003年起，追踪了18个国家、年龄在35至70岁的人群，跟踪时间中位数达7.4年。研究发现，饱和脂肪与心肌梗死或心血管病死亡率无关，且显著与总死亡率降低及中风风险降低相关。关于中风的发现尤其重要，与其他观察研究一致，而饱和脂肪是唯一被发现对这一重要心血管健康有正面作用的脂肪类型。此外，自2010年以来，对观察性数据的九项评审均未发现饱和脂肪摄入与冠心病之间的显著关联。
此类优质流行病学数据对理解饱和脂肪与心血管疾病的关系意义重大。这些数据强化了前述更为严格的临床试验的发现。
尽管有大量数据驳斥饱和脂肪与心脏病的关联，围绕饮食-心脏假说的争论依然存在。例如，《循环》杂志发表了一项关于亚油酸(一种植物油中的主要成分)与心血管事件及死亡率降低之间关联的研究。然而，该研究基于国家级的生态学数据，这种数据被视为证据质量最低的一类。
美国膳食指南的饱和脂肪建议
美国政府是首个建议限制饱和脂肪的国家。1977年，美国参议院营养与人类需求特别委员会发布《美国膳食目标》，建议公众将饱和脂肪摄入量减少至总能量摄入的10%左右。该报告受美国心脏协会专家影响，由一位无科学或营养背景的参议院职员编写。报告的早期草案还建议人们减少肉类摄入，理由是饱和脂肪含量高。此建议后来修改为“选择能够减少饱和脂肪摄入的肉类”，导致“瘦肉”被特别推荐。部分观察人士认为，这一修改纯粹是肉类行业的干涉所致，但2014年《美国公共卫生杂志》中的一篇文章详细审查了参议院委员会的过程，得出“科学共识不足”才是导致肉类措辞修改的主要原因。这也反映了当时缺乏支持饱和脂肪与心脏病关联的严谨数据。
《膳食目标》促成了由美国农业部和卫生与公众服务部共同发布的《美国膳食指南》政策，首次发布于1980年，每五年更新一次。首版指南建议“避免摄入过多脂肪、饱和脂肪和胆固醇”，但未对饱和脂肪设定具体数值上限。1990年及之后的指南均包括将饱和脂肪限制在总热量的10%以内的目标。
按照美国法律，膳食指南必须反映“在报告编制时的主要科学和医学知识”。然而，由于核心试验早在指南发布之前完成，饱和脂肪相关课题具有独特的难题。对所有膳食指南专家报告的审查发现，历次膳食指南专家委员会均未对饱和脂肪核心试验进行直接、系统的评审。指南仅是继承了饱和脂肪与心血管疾病关联的广泛共识，而非对科学的全新评审。
自2010年以来，对核心试验的认识逐步提高，按理应促使膳食指南专家委员会发起系统评审，但并未发生。2015年膳食指南专家委员会在膳食指南编写过程的后期阶段决定对饱和脂肪进行新评审，原因是剑桥大学和哈佛大学教授等作者发布的一篇评审文章，以及《华尔街日报》上的一篇文章，这些出版物表明饱和脂肪与心脏病之间缺乏关联证据。2015年膳食指南专家委员会因这一电子邮件交流而对饱和脂肪展开的分析最终是对七篇外部评审文章的叙述性、非系统性评审。
2015年膳食指南专家委员会认为饱和脂肪与心脏病的关联证据“强烈”。
2020年膳食指南专家委员会还进行了对饱和脂肪的评审。对这次评审包含的研究的最新分析发现，88%的研究不支持这些脂肪与心脏病之间的关联。
一项关于2020年《膳食指南》咨询委员会(DGAC)负责饱和脂肪审查的分析发现，委员会成员中存在多重知识、财务，甚至宗教层面的利益冲突，可能影响了他们对饱和脂肪的偏见。例如，其中一位成员曾在1997至2018年间主持过五场素食会议，这反映出其对饱和脂肪的偏见，因为如果放宽对这些脂肪的限制，将导致动物性食物的摄入增加。此外，这位成员还从七个大豆和坚果行业组织中获得资助，而这些组织在饱和脂肪被限制时会因多不饱和脂肪(通常存在于植物性食物中)受益。另一位成员在过去50年中，曾作为一些政府主导的研究项目的首席调查员，这些项目主要试图证明脂肪和饱和脂肪对健康有害。还有一位成员是素食主义者组织的成员，该组织反对关于饱和脂肪的科学新见解。这些因素和其他利益可能仍在影响饱和脂肪的科学讨论。
总结来看，DGAC在整个过程中从未系统性地审查过有关饱和脂肪的“核心研究”或其后续的外部审查论文。过去12年中，全球独立科学团队对饱和脂肪的研究思路已有重大转变，但这一变化并未在美国营养政策中得到体现。因此，膳食指南在该主题上显得过时。
结论
自饮食与心脏病假说提出以来的数十年间，许多科学家都未意识到该理论缺乏证据。然而，随着一系列严格的临床试验的重新发现和后续的多篇审查论文的发布，科学界逐渐认识到这一理论的根本不足。多届DGAC对这一新科学的抗拒，可能反映出该领域长期存在的偏见和利益影响。若不将饱和脂肪的最新科学成果纳入美国《膳食指南》，该政策无法被视为基于证据的指导。