减肥
长期维持体重与肥胖管理
本文探讨了长期维持失去的体重的挑战以及肥胖管理的重要性。通过分析生物学、行为学和环境因素对体重变化的影响，提出了针对长期体重管理的临床建议，强调了持续的临床关注和体重维持特定的咨询。
维持失去的体重长期管理是极具挑战性的，肥胖干预通常会导致早期迅速减重，然后体重会出现稳定期和渐进性回升。本文描述了目前对这种普遍体重变化轨迹的生物学、行为和环境因素的了解，并对长期体重管理的影响进行了讨论。肥胖的治疗需要持续的临床关注和体重维持特定的咨询，以支持可持续的健康行为和积极的体重调节。
介绍
罗伯特是一名47岁的患者，三年前体重为270磅。他通过减少热量摄入至每天1500卡路里并每周锻炼六天的方式成功减掉了85磅。今天，他来接受年度身体检查。你很高兴听到他的持续进展，想看看他又减了多少，但当你看到他已经重新增加了近60磅时，你立刻感到沮丧。“我不知道该怎么办……体重一直在增加。我一直在努力，但肯定出了什么问题。我肯定是新陈代谢低下了。感觉整天都在想食物——以前减肥时从未有过这种情况。而且无论我多努力，都无法控制自己只吃一份。”他感到沮丧地说：“我甚至不知道还有什么意义再继续下去！”
你感到沮丧，但你知道你需要坚决地帮助他度过这一次挫折。希望能激励他，你提醒他，如果他再次增加体重，他会感觉很糟糕，并告诉他在六个月后再次预约，警告他如果他不迅速扭转局面，他将不得不重新开始他的降压药物。
虽然各种治疗方式可以实现可观的体重减轻，但长期维持失去的体重更具挑战性，体重回升是典型的。在29项长期减重研究的荟萃分析中，超过一半的体重在两年内恢复，五年后超过80%的体重恢复。事实上，过去失败的减重尝试可能导致了最近肥胖人群试图减重的百分比的下降，许多人现在认为减重是徒劳的努力。
为什么减重和保持体重很困难？
肥胖环境
由于生物学、行为和肥胖环境之间的相互作用，长期体重管理非常具有挑战性。过去几十年来肥胖的普遍增加与食品系统的工业化同步进行，包括增加了廉价、高加工食品的生产和营销，这些食品具有超常的食欲特性。超加工食品现在在美国贡献了大多数消耗的卡路里，它们的过量摄入已被认为是体重增加的原因。这些食品通常比未加工食品(如水果、蔬菜和鱼类)更富含卡路里，营养价值也远低于后者。食物逐渐变得更便宜，越来越少的人在家里准备餐点，越来越多的食物在餐馆消费。此外，体育活动环境的变化使得全天保持活动变得更具挑战性。职业变得更加久坐，郊区扩张要求使用车辆而不是像过去那样步行上班或上学。
体重减少的生理反应
对医生和患者的过时指导给出了一个错误的印象，即相对温和的饮食变化将始终和持续地导致相当大的体重减轻，即每减少3500千卡的饮食热量赤字将导致约一磅的体重减轻。例如，仅仅减少几罐苏打水(约300千卡)的日常饮食被认为会在一年内导致约30磅的体重减轻，两年内减少60磅等等。未能在长期内实现和保持可观的体重减轻，然后简单地归因于对处方的生活方式改变的不良坚持，从而可能进一步使患者受到污名化，认为他们缺乏意志力、动力或毅力减肥。
我们现在知道，旧的减重指南背后的简单计算是致命性错误的，因为它们未考虑到体重减轻后能量消耗的下降。使用称为NIH身体重量规划器的网络工具的更现实的预期体重减轻计算，该工具使用数学模型来考虑人体能量平衡的动态变化。
除了体重减轻的能量消耗调整之外，体重受到负反馈回路的调节，该回路影响食物摄入。体重减轻伴随着持续的内分泌适应，增加食欲并减少饱腹感，从而抵抗持续的体重减轻并阻碍长期体重维持。
解释体重平台期
体重减轻伴随着多种生理变化，这些变化解释了几乎普遍存在的体重减轻时间轨迹：开始迅速的体重减轻在几个月后停滞，然后逐渐体重恢复。不同的干预措施导致不同程度的体重减轻和恢复，但总体时间表相似。随着人们逐渐减轻更多的体重，他们与抵抗进一步减轻体重的生物反应作斗争。
食欲变化可能比代谢减缓更重要，以解释体重减轻平台期，因为控制长期热量摄入的反馈回路的总体强度比控制热量消耗的反馈回路的强度更大。具体来说，据估计，每减少一公斤体重，热量消耗将减少约20-30千卡/天，而食欲将比体重减轻前的基线水平增加约100千卡/天。尽管存在这些可预测的生理现象，但患者的典型反应是责备自己懒惰或缺乏意志力，这种情绪通常被医疗保健提供者强化，就像上面的罗伯特的例子一样。
使用经过验证的数学模型揭示了两个示例女性的能量平衡动态，她们中的一位在达到第一年内的停滞后重新获得了体重，而另一位保持了体重。在这两位女性中，干预开始时摄入热量的大幅减少导致了体重和体脂肪的迅速减少，从而导致了热量消耗的适度下降，这有助于减缓体重减轻。然而，在第一年内停滞体重减轻的主要因素是从其最初降低的值到指数级上升的热量摄入。与体重停滞期间热量消耗的适度下降相比，食欲却上升了400-600 kcal/d，能量摄入自干预开始以来增加了600-700 kcal/d。
这些数学模型的结果与患者报告的在体重停滞后几乎相同的饮食形式形成了对比。虽然自我报告的饮食测量极不准确，但也可能可以与客观量化的热量摄入增加相一致。患者可能真的相信他们在坚持饮食，尽管没有再减重甚至重新增重。
患者对继续饮食维持的感知可能是因为食欲的生理调节发生在患者意识以下的大脑区域。因此，向大脑发送的增加食欲的信号可能引入潜意识偏见，如随着时间推移，食物份量逐渐增加。这种能量摄入的缓慢上升很难检测，因为每天的能量摄入波动很大。此外，为了避免因应体重减轻而增加的食欲，需要相对持续的努力。例如，对于在六个月后体重停滞并重新获得体重的模拟患者，计算模型显示维持了超过70%的初始干预努力。
从纯粹的热量平衡的角度来看，维持第一年干预后失去的体重的患者可能每天只比长期体重回升的患者少吃大约100 kcal。然而，考虑到持续干预所需的努力增加，以对抗持续减慢的新陈代谢和增加的食欲，这种微小的食物摄入行为差异有些误导性。长期体重回升的更典型模式是干预的努力逐渐减弱。
许多因素可能解释了一些患者能够长期实现大幅减重而其他人经历显着体重回升的能力。解开这种个体差异的生物学、心理社会、教育和环境决定因素将是可预见的肥胖研究领域的活跃领域。
饮食组成的作用
热力学定律规定，通过细胞内氧化磷酸化的复杂生化途径氧化的营养素能量可以等同于通过燃烧这些燃料在炸弹量热计中测得的值。然而，这种等价性并不一定意味着在不同营养素比例的饮食中，“一卡路里就是一卡路里”与减重有关。
调整饮食的营养素组成理论上可以影响整体热量摄入或消耗，从而导致相应的体重变化。另外，饮食组成的调节可能会导致内分泌状态的差异，这在理论上可能影响脂肪堆积的倾向或主观饥饿或饱腹感。这些可能性并不一定违反热力学定律，因为身体总能量储存(即脂肪质量)的任何变化必须伴随着热量摄入或消耗的变化。因此，理论上可能某种饮食可以导致有利的内分泌或代谢状态，促进减重。这一承诺为饮食行业提供了燃料，也给肥胖患者带来了虚假的希望，因为它意味着如果他们简单地选择正确的饮食，那么减重就可以轻而易举地实现。
近年来，低碳水化合物、高脂肪饮食作为流行的减重干预方法重新出现。有人声称，这种饮食可以扭转遵循低脂肪、高碳水化合物饮食的建议导致的代谢和内分泌紊乱，从而导致肥胖疫情。特别是所谓的“碳水化合物胰岛素模型”认为，高碳水化合物饮食特别容易发胖，因为它们增加胰岛素的分泌，从而促进脂肪在脂肪组织中的积累，并远离通过代谢活跃组织氧化，这种改变的脂肪分配导致了一种“细胞饥饿”的状态，导致对食欲的自适应性增加，并抑制能量消耗。因此，碳水化合物胰岛素模型暗示着通过饮用低碳水化合物、高脂肪饮食来逆转这些过程应该会导致轻松的减重。不幸的是，碳水化合物胰岛素模型的重要方面在实验性研究中未能得到验证，并且从实际效果上来看，“一千卡是一千卡”当涉及到控制的等热量饮食之间的体脂和能量消耗差异时。此外，低碳水化合物、高脂肪饮食可能会导致自发性减少热量摄入和增加的减重，尤其是在短期内。长期减重的荟萃分析表明，低脂减重饮食略微劣于低碳水化合物饮食，但是两种饮食之间的平均差异太小，以至于不具备临床意义。此外，在随机减重试验中，饮食组之间的平均减重模式的相似性强烈暗示了当涉及长期热量摄入或消耗时，没有一种饮食优于另一种饮食。
与膳食碳水化合物和脂肪几乎相等相比，膳食蛋白质已知在减重期间对体成分具有积极影响，并对静息代谢产生轻微的正面影响。摄入较高蛋白质的饮食在维持减重方面也可能具有益处，特别是当整体饮食具有低血糖指数时。这可能部分是由膳食蛋白质对饱腹感的更大影响以及总体能量消耗可能增加的可能性所介导的。需要进一步研究以更好地理解较高蛋白质饮食的这些潜在积极特性是否超过了使用低蛋白质饮食实现减重时通常实现的改善胰岛素敏感性的担忧。
虽然长期饮食试验没有明确表明一种饮食相对于另一种饮食具有平均减重的优越性，但在每种饮食组内，个体变异性很大，关于各种减重饮食的轶事成功故事层出不穷。部分变异性可能是由饮食类型与患者遗传学或基线生理学之间的相互作用所致，或者由胰岛素敏感性等因素所致。这种相互作用提供了个性化饮食的希望，以优化患者长期减重成功的机会。不幸的是，减重的饮食生物学相互作用并不总是可复制的，而且可能仅解释了个体变异性的一小部分。
成功地在一种饮食上减重的患者很可能在分配给另一种饮食上同样成功。换句话说，通过饮食减重的长期成功可能与生物学因素无关，而与患者的食物环境、社会经济状况、医学合并症和社会支持等因素，以及实际因素，如培养烹饪技能和管理工作要求有关。这些非生物因素可能在确定饮食依从性是否可持续方面发挥重要作用。
长期体重管理辅导的临床建议
考虑到上述长期维持丧失体重的生理和环境障碍，我们提出以下临床实践建议，然后提出了开篇案例的另一种更可取的描述。
长期的好处需要长期的关注
长期的行为变化和肥胖管理需要持续关注。即使是最高质量的短期干预，如果没有持续的干预和支持，也不太可能产生持续的积极结果。一些研究表明，与短期结束的治疗相比，与医疗保健提供者或群体设置进行持续互动显着提高了体重维持和长期结果，比如与治疗结束后的情况相比，群组情境70,71。长期干预的重要性已经在肥胖治疗指南中得到了明确，该指南规定减重干预应包括持续至少1年的长期综合性减重维持计划。
对于本文开头的案例研究，医生不应该期待在没有持续支持和互动的情况下继续减重。医生有机会重新与罗伯特接触，提供指导和支持，比起独自应对他的问题，医生可以以更密集和更经常的方式重新与罗伯特接触，或者如果这在繁忙的初级保健实践中不现实，他可以将罗伯特转诊给肥胖医学专家、注册营养师、综合体重管理诊所，或建议他参加社区体重管理团体，比如糖尿病预防计划(现已由医疗保险支付给糖尿病前期患者)，或商业计划，如减重观察。
使用针对体重维持的策略
有关减重启动的行为策略已在本卷其他部分中描述。与长期成功相关的减重特定行为包括：经常自我监控和自我称重，减少热量摄入，一天中进食较小、更频繁的餐食/小吃，增加体育活动，坚持吃早餐，比起餐厅和快餐更频繁地在家吃饭，减少观看电视的时间，并使用分量控制的餐食或餐食替代品2,73-75。体重维持特定的行为技能和策略有助于患者建立对长期管理的洞察力，预测挣扎并制定应急计划，调节行为疲劳，并客观看待任何长期参与的不可避免的差错和复发。
尽管研究结果不一，但几项研究表明接受体重维持特训的患者的减重结果有所改善，与只接受传统减重培训的患者相比76-79。下面讨论了针对体重维持的辅导的策略。
增强对结果的满意度
人们往往关注他们没有取得的成就，而不是他们已经取得的成就。与减重相比，减重的外部奖励，如看着体重减少和临床指标(例如血脂水平)改善，可以增加动机，而长期维持体重的延续时间较长的这个过程中却没有这些明确的奖励。为了支持动机并突出成果的满意度，需要关注患者的进步，这通常被忽视。医生可以指出已经保持的体重程度，并将其放入起始体重的平均预期减重(下文描述)的背景中，以及临床改善风险因素，如血压和血糖控制。此外，向患者展示他们自己的“之前和之后”的照片和其他实实在在的进步证据，有助于他们意识到和欣赏已经取得的好处，这可能提高长期坚持维持体重的努力。
预防复发培训
预测和管理“失误”和复发的高风险情况有助于患者最小化失误，重新回到正轨，并避免放弃。这种辅导通常包括自我称重和识别需要重新与支持团队接触或启动应急策略的体重阈值；积极制定计划并练习应对失误的策略；解决问题以识别挑战、制定解决方案和评估选项；以及建立非食物活动和应对机制的策略，比如从事爱好或正念活动，以最小化反生产性应对机制，比如情绪性进食。
认知重构
负面和不适应的思想循环(例如“有什么意义…我又失败了，我永远减不了肥！”)和应对模式(例如因为增加了几磅而暴饮暴食)是不利的和泄气的。帮助患者认识到并重构潜在于这些模式背后的核心信念和思维过程有助于最小化行为疲劳，并预防或积极管理失误和复发。
培养认知灵活性
促进初始减重的许多倾向在长期内不现实。例如，许多患者希望通过严格的规则进行大幅度的、绝对的改变，比如以“无碳水化合物”或非常限制性的摄入为目标。正如短跑运动员可以全力以赴参加短距离比赛，但在马拉松比赛的整个过程中却不能这样做一样，期望严格、全力以赴的努力和清晰、黑白分明的结果在终身管理肥胖方面是一种挫折和失败的方法。相反，学会接受刚性期望和“完美”执行行为目标是不现实的，并培养认知灵活性，以便当一个人的计划不按计划进行时能够轻松应对，这是长期可持续的行为改变和体重管理的核心能力。
吸引患者更深层次的动机
外部、肤浅的奖励不太可能支持长期需要进行体重维持的动力。例如，研究表明，用金钱奖励来激励行为变化，比如减肥或戒烟，会产生最初的好处，但随着时间的推移会急剧减少80,81。而“紧握拳头”和外部的、受控的动机，如配偶或医疗保健提供者的指示，可能导致短期的减重，但更可能在患者因为这些行为改变和目标而深感满意和享受，因此长期的持续动机更有可能是患者自己主动掌握行为变化和目标，并因为这些行为变化和目标是深层次的有意义或令人愉快的80,81。例如，与试图遵循被任意指定且与患者个人无关的严格低脂或低碳水化合物饮食相比，全球数百万人坚决坚持遵循严格的犹太教、伊斯兰教或斋月假期等宗教节期中的饮食规则，尽管它们与饮食选择有关，但它们通常与获得宗教、文化或道德满足感和认同感有关。因此，通过将体重维持行为与更深层次的价值和目标联系起来，而不是通过更浅层次的、不稳定的奖励，可以增强持久的动机，并支持长期的维持。
从“减轻”到“维持”
从“减轻”到“维持”的转变需要持续关注和投入，但可能比最初的减轻阶段更具挑战性，因为他们需要在更少的外部奖励和社会支持的情况下，他们也可能面临更多的诱惑和困难。一种成功的长期体重管理模型需要持续的互动，由专业人员和社会支持提供支持，以及训练个人应对、心理灵活性和自我调节技能。这种模型还需要对医疗保健系统的改革，以更好地支持慢性疾病管理和长期干预，以及更好地了解社会环境如何塑造健康和行为。这种系统级别的变革需要联邦、州和地方政府的投资，以及保险公司和第三方支付者的承诺，从而确保对长期体重管理的社会和医疗基础设施的广泛可用性。