医学
非酒精性脂肪性肝：潜在的健康威胁
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)在不知不觉中影响了三分之一的成年人，了解其成因及如何逆转是至关重要的。
我曾在学校时感染了病毒性肝炎，尽管从未做过导致这种疾病的事情。生物学老师看着我黄病的脸，智慧地告诉我：“生命取决于肝脏”。肝脏的功能受损，生活变得相当痛苦。不幸的是，这可能是越来越多全球人口的命运。肝病总体上正在上升，但特别令医生和研究人员担忧的是一种你可能从未听说过的疾病。超过三分之一的成人和约13％的儿童和青少年被认为患有非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，这种未被诊断和治疗的状况会导致肝衰竭和一系列其他疾病。大多数患有NAFLD的人并不知道自己患有这种疾病，因为该病症状很少，筛查项目几乎不存在。但是，人们正在集中精力提高对此的认识，希望能够避免危机。根据我们目前的发展轨迹，世界上超过一半的成年人在他们的一生中都会患上NAFLD。然而，好消息是，这些人中的许多人不会经历严重的疾病，而其余的人可能能够逆转这一问题，但前提是必须及早发现。
肝脏是人体内最大的器官，确实赢得了其地位。除了是身体中毒素的主要中和方式外，它还在免疫、消化和维生素储存方面发挥着至关重要的作用。慢性肝病并不是一个新的公共卫生问题，但它已成为一个不断变化的目标。过去，损害肝脏的主要原因是长期酗酒和感染乙型或丙型肝炎病毒，然而，随着人们对此的认识增加、广泛接种疫苗、针头交换和抗病毒治疗的推广，这些原因已经减少，但肝病总体上没有减少。其中一个主要原因就是NAFLD。
NAFLD是什么？
慢性肝病的另一种，未知的导致因素，最早在1980年被Mayo Clinic的Jurgen Ludwig等人发现。他们描述了20名肝脏中脂肪积累的患者，类似于重度饮酒者所见的情况；其中三人有严重的肝损伤。这些人是不喝酒的，但大多数都有中度肥胖。Ludwig及其同事将其称为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)(脂肪性肝炎意味着与脂肪相关的肝脏炎症)，并表示其原因不明。“目前，我们不知道有效的治疗方法，”他们总结道。
这一报告在十多年来基本上未引起注意。肝脏中不健康的脂肪水平是一个已知的问题，但医生们通常将酒精视为最重要的原因。然而，在1990年代，随着肥胖率的上升和肥胖本身成为肝脏炎症的原因变得明显时，这一报告开始被广泛引用。当时，NASH(后来被广泛称为NAFLD)被认识为一种独特的情况。
今天，NAFLD是世界上最常见的慢性肝病。根据名为健康肝脏、健康生活的医生联盟的数据，成人的全球患病率为38%，儿童和青少年约为13%。这加起来约为25亿人。
该病症的患病率近年来显著增加，“数字非常惊人，”纽约市立大学的Jeffrey Lazarus说。1990年，当脂肪肝开始被认为是一个重要的公共卫生问题时，估计全球有18.2%的人口患有脂肪肝。到2020年，这个数字已经翻了一番多，而且预计会继续上升。到2040年，预计有一半以上的成年人口将患有NAFLD，加利福尼亚州斯坦福大学医学中心的Mindie Nguyen说。
这并不意味着所有这些人都会感到身体不适，更别说意识到他们的肝脏受到了炎症和健康下降的影响了。除了轻微的疲劳和有点胀痛的腹部之外，NAFLD基本上没有症状。但在大约三分之一的人中，与该病症相关的慢性炎症会逐渐降低肝功能，并且如果不加治疗，情况可能会失控。
更大的患病率的原因相当简单：肥胖或超重的人越来越多。过量的体重，特别是与2型糖尿病结合时，会导致脂肪在肝脏的脂肪细胞中积累。健康肝脏的脂肪含量按质量不超过5％。当超过这一比例时，就已经超过了NAFLD的阈值。
根据瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院的Hannes Hagström，全球肥胖、2型糖尿病和NAFLD的患病率正在世界各地同步上升。世界卫生组织表示，自1975年以来，肥胖率几乎增加了三倍，全球约28％的人口现在超重或肥胖。
但保持健康体重并不是放松的理由。大约10％的NAFLD患者体重指数在正常范围内，但仍有脂肪肝，这种情况称为瘦型NASH。尽管对此的原因尚不清楚，但根据2022年的一篇综述文章，可能是一些人有遗传倾向积累肝脏脂肪。
除了瘦型NASH之外，NAFLD基本上是肥胖的“合并症”，意味着它是主要健康问题的次要结果。肥胖的较为常见的相关疾病有2型糖尿病、心血管疾病、高血压和癌症，所有这些都是广泛的公共意识宣传的主题。
然而，由于NAFLD具有“隐匿性”，它已经悄悄地躲过了人们的注意。Lazarus表示，这主要是因为它是如此隐蔽。“肝脏功能受损，但我们感觉不到，这是一个大问题，”他说。
根据英国伯明翰大学的Philip Newsome和英国肝脏信托的顾问，对NAFLD忽视的其他因素还包括与肝病相关的社会污名化。他说：“肝病有很多污名化。如果考虑最常见的原因——即酗酒、超重或肥胖，或者在乙型肝炎的背景下，注射毒品的人——即使在专业领域也存在污名化。”“我们充分知道，当你将一种疾病污名化时，人们就不太可能站出来，不太可能获得治疗，最终结果更差。”
南安普顿大学的Christopher Byrne表示，监测疾病进展的简单测试的可用性也很有限。
在2022年，涵盖全球86％人口的102个国家的调查发现，没有一个国家有国家战略来解决NAFLD。为了评估这一点，研究人员根据六个标准创建了一个“准备指数”，包括数据收集、普及意识和诊断和治疗的可用性，然后给每个国家打分。印度以42.7分位列榜首，英国以40分位列第二。但这两个国家都不能说准备充分。“他们失败了，但其他人失败得更糟，”Lazarus说。
在缺乏这些的情况下，数百万人可能会患上一些相当严重的疾病。脂肪在肝脏中积累后到底会发生什么问题，目前仍存在争议，但问题似乎与氧化应激有关，这是当我们看到反应性氧化物质水平升高时的情况，这些分子会对脂质、蛋白质和DNA造成损害。当肝脏中的脂肪作为能量来源时，氧化应激似乎会增加，随之引起炎症发生。
对于不幸的人来说，结果是纤维化，即肝脏在与炎症进行无望的斗争时积累坚硬的瘢痕组织。
肝脏有着惊人的再生能力，当90%的肝脏被切除或损坏后，它能够完全再生。但它也有其限制。当瘢痕组织超过了肝脏时，结果就是肝硬化，这经常导致癌症和肝衰竭。肝硬化的症状包括黄疸、疲劳和虚弱、食欲不振、体重减轻、恶心和呕吐、右侧腹部疼痛、皮肤瘙痒以及脚和脚踝的肿胀。被诊断为肝硬化的人中大约80％在一年内死亡。
肝硬化也在稳步增长。在2010年至2019年间，全球死亡人数上升了10％。其中只有约十分之一的死亡是由NAFLD引起的，大多数仍然是由乙型和丙型肝炎病毒以及酗酒引起的，但由于疫苗接种和酒精控制措施的逐渐实施，病毒和酒精性肝硬化正在下降，而NAFLD肝硬化则在上升。
NAFLD患者不仅需要担心肝脏功能失调，还有心血管疾病，这是该群体中的主要死因。它也是2型糖尿病、慢性肾脏疾病以及肝脏以外器官的癌症的独立风险因素。
幸运的是，如果能够及早发现，NAFLD是可以治疗的。“这是一个可怕的情况，但也是一个非常可解决的情况，”Lazarus说。“对于绝大多数人来说，在肝病的较低阶段，我们可以进行干预。”就在上个月，美国食品和药物管理局批准了第一种可能帮助NAFLD患者的药物，名为雷司特罗米，它能减少瘢痕组织和其他肝健康不佳的标志物，而且还有其他药物正在研发中。
同时，生活方式干预提供了一个关键解决方案。根据Lazarus的说法，通过减轻7到10％的体重并保持体重，可以阻止或甚至逆转NAFLD的缓慢进展和早期纤维化。当然，如果有超重或肥胖的人可能已经被告知减肥会改善他们的健康，但如果他们知道自己还患有潜在的致命肝病，那可能会是额外的动力，他说。问题是，人们通常不知道因为他们没有接受检测。
出于这个原因，Lazarus和其他人正在努力将这种疾病提升到公共卫生议程的前沿。今年2月，由Lazarus领导的40多名研究人员联合发表了一项重要的号召，名为“全球行动议程，扭转脂肪肝病潮”。
这个议程的一部分是将NAFLD重命名为代谢功能相关性脂肪性肝病，简称MASLD，发音为“MASS LD”。其主要原因之一是，当前的名称只会增加与肝病已经存在的污名化有关的压力，因为它既暗示了酒精又暗示了脂肪。“更改名称部分是为了使人们更愿意谈论它，”Newsome说。
如何扭转脂肪性肝病
拥有新名称后，计划是增加对该疾病及其原因的认识，并推动更好的筛查计划。根据法国巴黎第戎大学的Patrick Marcellin，这种情况符合所有已建立的常规筛查标准，但几乎没有地方真正去做。
可以做到：有一种名为增强肝纤维化测试的血液检测，它可以测量三种与肝纤维化严重程度相关的代谢分子。但这很昂贵。一个较便宜的替代方法是FIB-4，它通过常规血液检查结果计算一个人患纤维化的可能性。“它提供了可能会发生某些情况的指示，”Lazarus说。还有一种相对便宜的超声波检查，称为FibroScan，可以检测纤维化和肝硬化，并可以用于随访。
2019年苏格兰的一项试验非常成功，以至于邓迪的苏格兰国家卫生服务机构现在进行常规筛查。但Lazarus说很少有健康系统效仿。“如果我负责，我会在各处放置FibroScan。”
批评者则认为，大规模筛查是有争议的。你想避免漏掉那些会发展出重大疾病的人，Newsome说，但你也希望避免追踪那些最终不会出现肝脏问题的人。“这会引起焦虑。这会消耗资源。”更好的方法是针对那些已知处于高风险的人，比如超重或肥胖并患有2型糖尿病的人。
Newsome说，真正有用的是了解为什么有些人更容易出现比其他人更严重的肝损伤。“你经常可以看到两个同龄人，同样体重，都患有糖尿病，但一个人会有明显的瘢痕，而另一个人不会，”Newsome说。为什么还不清楚，尽管有很强的迹象表明这是遗传的，他说。
很快可能会有测试来识别谁最容易出现瘢痕，但筛查不能单独解决问题。我们都知道，影响人体重的因素很多，例如遗传、激素变化和年龄，以及生活方式和经济因素，这些并不一定在他们的控制范围内。人们还必须采取任何建议或支持，正如试图阻止肥胖和2型糖尿病流行病的经验所表明的那样，这可能非常具有挑战性。“大多数应对这个问题的策略都失败了，”Newsome说。新一代减肥药物，如Wegovy，可能会有所帮助，他说。
在没有筛查的情况下，保守一点可能更好。Newsome的建议是，如果您认为自己可能处于风险之中，请向您的医生咨询检查。但归根结底，明显的信息是明显的：保持健康的体重。在我们促进肥胖的环境中说起来容易做起来难，但就像那位智者告诉我的那样，生命取决于肝脏。
本文译自 New Scientist，由 BALI 编辑发布。