健康
饮食指南的悖论：吃出健康还是问题？
近半世纪的饮食指南未减慢肥胖和糖尿病蔓延，或许问题出在建议本身。
美国饮食指南(Dietary Guidelines for Americans, DGAs)的使命，从1980年第一版开始，就是通过科学建议引导公众饮食，促进健康，预防慢性疾病。然而，40多年过去，答案令人失望：美国人越来越不健康，肥胖率和糖尿病发病率节节攀升。1976年，Carol Tucker Foreman推动了第一版指南的诞生，那时肥胖率为13%-14%，糖尿病患者占2%。如今，这两个数字分别攀升至40%以上和8%。医疗费用也随之暴增，每天因肥胖和糖尿病的直接花费高达14亿美元。
讽刺的是，指南的初衷是帮助人们改善饮食，但几十年的实践结果似乎背道而驰。早期指南提倡多样化饮食，包括大量蔬果。然而，从1980年起，逐渐形成了一种以植物为中心的饮食哲学。这种哲学基于一个未经证实的假设：动物性食品中的饱和脂肪是心脏病甚至过早死亡的元凶。因此，指南建议减少摄入肉类和全脂乳制品，优先选择植物油和植物蛋白。然而，这样的饮食结构大大增加了碳水化合物的摄入比例。
问题在于，尽管美国人愈发患有慢性疾病，指南的建议却变得愈发偏向植物性饮食。今年发布的第十版科学报告甚至进一步强调植物来源的蛋白质和脂肪，建议优先食用豆类和种子油，而非传统的肉类、禽蛋和奶制品。
这样一个悖论浮现：当肥胖和糖尿病成为美国史上最严重的公共健康危机时，饮食指南却在建议“吃更多植物”的道路上越走越远。如果这些建议本身正是问题的根源呢？如果持续强化这种饮食结构的建议，恰恰是错误的方向呢？
按理说，每五年更新一次的饮食指南，应设立机制反思其效果，并对结果进行无偏见的检验。如果发现建议的效果适得其反，就应重新审视这些理论。然而，实际情况却是，指南的制定流程似乎确保了其基本原则不会被动摇。这种逻辑上的循环论证和方法论上的“障眼法”，令人质疑其科学性和开放性。
这种缺乏自省的模式不仅延续了旧问题，还可能让问题更加复杂化。在某种程度上，饮食指南的初衷与其结果之间的鸿沟，或许恰恰说明了科学建议在公共政策中的局限性。如果一个医生开出的药方让病人越来越糟糕，他有责任重新评估自己的建议；同理，公共健康机构是否也应承担类似的责任？
饮食指南的制定是由美国农业部(USDA)和卫生与公共服务部(HHS)的职员主导的，但其核心依据是“科学”的，背后有一个专门的咨询委员会——饮食指南咨询委员会(DGAC)。这个委员会汇集了各大营养学领域的顶尖专家，每一届委员会都是为指导新一版的饮食指南而设立的。今年，委员会的成员共有20人。这个委员会的工作报告是由该委员会成员花费了22个月的时间，经过严谨的数据审查和文献回顾后得出的。
这个报告是当前DGAC的一项成果。尽管委员会并不忽视肥胖和糖尿病的危机，但它却将其视为“背景”，而非对其提出质疑或反思。委员会并不认为美国的肥胖和糖尿病问题是公共健康上的“失败”，他们更倾向于将其视为“重大公共卫生挑战”，并认为这些挑战是可以克服的。与此相比，我个人则认为这是一种前所未有的公共卫生灾难。委员会显然没有对现行的饮食指导提出任何批判性的反思，反而认为这是一个可以逐步解决的问题，而非一个根本性的错误。
事实上，饮食指南咨询委员会的职责，并不是质疑之前的委员会提出的建议，而是建立在前人的基础上进行完善和更新。这一过程通常依赖美国农业部的系统性回顾，和近年来的科研成果。然而，委员会并未对过去的建议进行彻底的批判和重审。因为在没有大规模的临床试验证明其指导意见有害的情况下，委员会通常不会做出推翻过去理论的决定。即使在少数几次大规模试验中，这些试验未能证明饮食指南的有效性时，营养学家们依旧选择将失败归因于这些试验的设计不当，而非饮食建议本身的缺陷。
因此，DGAC的最终结论往往仅限于对过往建议的微调。委员会会将饮食指导中的“悖论”归因于美国人没有足够遵循这些建议，而非建议本身存在问题。就像是指责他人未能认真听讲，而非思考自己是否讲得清楚。
更具讽刺意味的是，尽管营养学家和饮食指南的编撰者们意识到这一“悖论”，但他们依然坚持其逻辑。最明显的例子出现在2020-2025年版饮食指南的前言中。在这一段文字中，指南的作者清晰地阐述了饮食与健康之间的关系，并指出，尽管美国人已经接受了饮食指南几十年，但饮食相关的慢性病问题却在不断加剧。美国人始终未能遵循指南，而饮食相关的慢性病却愈演愈烈。这种“失败”的责任不在于建议本身，而是因为美国人没有遵循这些建议。
至于如何解决这个问题，答案却是继续重复相同的建议。提出新的饮食模式，或许通过更有吸引力的方式(如食物金字塔或“我的餐盘”)，希望能够吸引更多人遵守。无论实际效果如何，这种循环逻辑的背后却从未触及“改变建议本身”这一核心问题。只要能通过不同的手段缩小人们遵循指南的差距，问题就能得到解决。
接下来，我们要谈到饮食模式的变化，以及其中的巧妙手法。回顾历史，我们会发现，早期的饮食指南更多地集中在减少特定类型的宏量营养素的摄入量，如脂肪、饱和脂肪和糖分。这些都被视为饮食中的“罪魁祸首”，因此指南会建议增加如水果、富含纤维的蔬菜、全谷物、瘦肉蛋白等食物的摄入，而减少黄油、糖果、碳酸饮料等食品的摄入。尽管有这样的建议，但这些指南在早期并未涉及“饮食模式”的问题。
然而，随着时间的推移，营养学研究发生了变化。越来越多的流行病学家开始意识到，所谓的“健康饮食”可能掩盖了更为复杂的健康因素。这一问题尤为关键，因此我将在后续的文章中继续探讨。在20世纪90年代，国家癌症研究所(NCI)的一些研究人员就曾提出过类似问题，发现吃低脂饮食的人往往还会吃很多其他被认为是健康的食物——例如更多的水果和蔬菜，少吃红肉，减少甜食等。问题在于，即便低脂饮食与健康结果有一定的关联，也无法排除其他健康行为的影响。
营养学家们曾试图将这种饮食模式与健康结果关联，但他们忽视了一个重要因素：吃健康饮食的人通常也有其他健康行为，诸如高社会经济地位、更好的医疗保健等。可以说，所谓“健康饮食”的影响，可能与其他行为因素密切相关。因此，基于观察性研究的结论难以完全证明饮食模式本身对健康的作用。
直到1993年，哈佛公共卫生学院的营养学家，如Walter Willett和Frank Hu等，才尝试在大规模的队列研究中使用饮食模式的方法，虽然这些研究最终证明某些饮食模式与健康结果有一定关联，但这并不意味着它们是因果关系。
在这背后，是饮食指南制定过程中的一系列复杂因素。尽管研究表明，人们选择的饮食模式可能与健康状况有某种联系，但饮食模式是否真正决定健康，仍然没有明确的科学证据。这种情况下，饮食指南的制定者们，往往选择继续沿用已有的框架，而非进行根本性的反思和修正。
这个过程中，所谓的“健康饮食”与人们的其他生活选择密切相关，而不是孤立的饮食行为。这也解释了为什么美国人尽管接受了几十年的饮食建议，健康状况却未见显著改善，因为这种健康建议背后隐藏着许多未被充分考虑的因素。
在这样的循环逻辑中，我们看不到饮食指导的根本性反思。即便面对明显的健康问题，饮食指南依然选择继续推行原有的建议，而忽视了更深层次的原因。在这种“持续的指引”中，最大的挑战或许并非如何改进饮食建议，而是如何突破这种自圆其说的逻辑迷雾。
自20世纪60年代起，世界各地的饮食模式已被广泛研究，这些研究表明，地中海和亚洲人口的冠心病(CHD)发病率较低，这与他们的饮食习惯密切相关。地中海饮食富含蔬菜、水果、全谷物和鱼类，而红肉和高脂奶制品的摄入较少。类似的，传统的亚洲饮食也有类似的特点，普遍认为这些饮食方式能够有效降低心脏病的风险。然而，随着研究的深入，哈佛大学的流行病学家们开始偏离传统的研究方法，他们对健康饮食的定义逐渐发生了变化，并且这一变化不仅影响了他们的研究结论，也对美国公众的饮食指导产生了深远影响。
哈佛的研究者们将饮食模式划分为“审慎型”(prudent)和“西方型”(Western)。审慎型饮食富含蔬菜、水果、全谷物、鱼类和家禽，而西方型饮食则以红肉、加工肉、精制谷物、甜点、薯条和高脂奶制品为主。这一分类方式看似合情合理，尤其是根据饮食习惯的不同，审慎型饮食与较低的冠心病风险相关，而西方型饮食则与较高的风险相关。研究者们进一步指出，随着审慎型饮食得分的提高，冠心病的风险显著下降，而西方型饮食的得分增加，则风险上升。这些结论无疑为健康饮食提供了强有力的证据，然而，这其中隐藏着一个关键问题：他们将健康饮食与“审慎”这一特质等同，而忽略了其他潜在因素的影响。
事实上，“审慎型饮食”这个术语实际上已经隐含了对健康饮食的偏见。人们倾向于认为“审慎”就是“健康”，因此，审慎型饮食包括了90年代以来被认为是健康的食物——富含植物的食物和低脂肪的动物产品。而“西方型饮食”则被视为一种不健康的饮食方式，包含大量的红肉、高脂肪奶制品及加工食品。通过这种定义，哈佛的流行病学家们实际上把饮食选择与个人健康意识(即是否健康饮食)直接挂钩，忽视了可能影响健康的其他因素。
然而，回到最初的问题——为什么某些传统饮食依然在西方化之前显得如此健康？在很多传统饮食模式中，尽管这些饮食中含有大量的肉类和脂肪(如肯尼亚的马赛人、俄罗斯西伯利亚的驯鹿牧民、格陵兰的因纽特人等)，但这些人群在饮食习惯未被西方化之前，健康状况却极为良好。这种现象并未被哈佛的流行病学家们充分考虑。在他们的研究中，传统饮食的定义被替换成了“审慎型饮食”模式，这使得原本可能有益健康的高脂肪和肉类食物，与那些高度加工的碳水化合物(如糖和精制谷物)一并归为“不健康的西方型饮食”一类。通过这种微妙的逻辑操作，哈佛的流行病学家们成功地将肉类、奶制品和加工食品与糖、白面包等工业化食品捆绑在一起，使得这些食物的健康影响无法明确区分。
随着时间的推移，这种饮食模式的误导不仅影响了学术界，还渗透到了美国农业部(USDA)和健康与人类服务部(HHS)发布的饮食指南中。到了2010年代初期，USDA正式采用了“饮食模式”这一概念，将其作为美国居民的饮食建议。新的饮食模式提倡高摄入蔬菜、水果、全谷物和豆类，并低摄入糖、精制谷物、红肉及高脂肪奶制品，这一模式明显与哈佛的“审慎型饮食”高度一致。尽管这种模式似乎有益健康，但其背后的“审慎型”定义仍然存在问题。美国农业部没有对比其他可能的饮食模式，只是以“什么饮食模式更健康”作为核心问题，这使得他们的建议本质上成为了一种自我实现的预言。
更重要的是，尽管各种饮食模式的关联性已被广泛研究，然而，关于这些饮食是否能真正提高健康状况的问题仍未得到有效解答。在20世纪90年代，哈佛的流行病学家们做了大量关于饮食与冠心病风险关系的观察性研究，但这些研究并没有真正回答关于饮食模式是否能真正提高健康的关键问题。通过这些观察性研究，虽然可以得出“审慎型饮食”与较低疾病风险的相关性，但这一结论却无法揭示因果关系。美国农业部(USDA)也一直没有进行必要的随机对照试验(RCT)，来明确不同饮食模式的健康效果对比。因此，虽然在饮食模式的研究中取得了一些进展，但这些进展本质上是围绕着已经存在的观念进行的，而没有真正挑战现有的饮食信仰。
正如一些批评者所指出的，如果科学家们没有提出正确的问题，那么即使得到了答案，也无法得出真正的结论。美国农业部的饮食指导委员会(DGAC)一直未能提出关于“健康饮食模式是否真正比其他饮食模式更健康”这样的重要问题。这种局限性导致了不断循环的逻辑错误，也使得美国的饮食指南无法真正帮助人们做出最健康的饮食选择。
因此，这些饮食指南的推出实际上是一个不断自我验证的过程，而不是一个能够解决真实健康问题的科学探索。美国的饮食指南不断强调植物性饮食的重要性，但却没有通过严格的实验验证这一理论的有效性。相反，如果我们能进行科学实验，比较植物性饮食与动物性食物为主的饮食，或许会发现更加全面的健康答案。但这一切仍然没有得到真正的关注。
总之，当前的饮食模式和健康指南在许多方面存在深刻的局限性，饮食模式的相关研究并没有明确揭示不同饮食对健康的因果关系，而是通过偏见和逻辑陷阱塑造了“健康饮食”的观念。这种误导已经影响了几十年的健康建议，并将继续影响未来的饮食政策。
本文译自 uncertaintyprinciples，由 BALI 编辑发布。