医学
面对死亡：选择的挑战
当医疗技术能让我们延续生命，家庭必须面对艰难的决定。
最近，我与一群知识渊博的纽约人讨论了临终准备。有人提出关于生命支持的疑问，我很快意识到，尽管他们博学多才，但对于人们在医院接近死亡时会发生什么知之甚少。作为一名初级保健医生和临床伦理学家，我经常帮助患者和家庭在最黑暗的时刻处理这些问题。这里，我想提供一些可能对读者在临终前做出这些决定有所帮助的想法。
如果你问我在这个高科技世界中如何看待自己的死亡，我会告诉自己：
- 如果可能，避免住院。
- 如果可能，避免新的设备、干预和手术。
- 如果可能，在家度过剩余的日子。
- 培养与所爱之人的关系。
我在世界上最先进的医院之一工作；我并不反对技术或医院。但在面对死亡时，我更倾向于低科技并在家中。这当然假设我非常老了，或者我有一种或多种疾病表明死亡即将来临。但这引出了两个相关问题：首先，我们怎么知道多大年龄才算足够大到可以放弃维持生命的治疗？其次，我们怎么知道死亡何时迫在眉睫？
从另一个角度来看，考虑一下西方人通常是如何死亡的会有所帮助。生物伦理学家Joanne Lynn观察到，美国人通常以三种方式之一死亡：他们相对健康，直到先前治疗过的疾病如癌症卷土重来；或者他们患有慢性病，如心力衰竭，病情反复发作，发作频率越来越高，直到患者死于疾病；或者他们活得很长，并因年老的累积打击和烦恼而死亡(少数人因事故或暴力死亡，但这种死亡通常无法预见)。
考虑在这些情况下如何好好生活和死亡，Lynn可能建议第一类人在缓解期内，当癌症复发时考虑注册临终关怀服务。第二类患有进行性慢性病的人应该制定应急计划，以应对疾病进展变得无法控制的情况。而第三类需要全员出动，包括家庭成员和社区支持，以应对长期虚弱的挑战。这是鸟瞰图。那么问题变成了我们如何将这种知识转化为实际的临终决定。
当患者和家庭在没有事先考虑的情况下进入危机情况时，或者即使做了这些考虑，但发现事情并不像他们预期的那样进展，这是一个相关问题。他们可能已经在医院里，深陷于各种高科技支持中，不确定如何选择。在任何一种情况下，认识并接受死亡的迫近可以帮助患者和家庭在死亡来临时找到一些平静。
高科技世界中的死亡医疗化
有时，医院似乎提供了无穷无尽的生命支持干预。这些是一些最常见的：
心肺复苏术。当患者住院或入住护理院时，医生首先问的一个问题是他们是否有“不要复苏”命令，即他们是否不希望进行心肺复苏(CPR)。心脏停止时，一个人就死了。在极少数情况下，医护人员可以通过进行胸部按压和向死者体内呼吸来使患者复活，直到心脏重新跳动。与好莱坞的描绘相反，心肺复苏术很少奏效。在医院里比在外面更有可能成功，即使成功，大多数患者也无法活到出院。他们的心脏会在相当短的时间内再次停止。
此外，胸部按压本身会导致极其痛苦的肋骨骨折，而死亡后超过几分钟没有进行胸部按压可能会导致不可逆的脑损伤。随着年龄的增长、虚弱和疾病负担的增加，心脏的使用寿命减少，这意味着有意义地重新启动心脏的可能性随着岁月和疾病的进展而减少。
血液透析。当肾脏衰竭时，血液透析机器可以代替它们过滤血液。透析是一种了不起的干预，可以为人们提供多年的生命，但这不是一件小事。它需要每周三次、每次四小时的治疗，持续一生，除非进行器官移植。患者必须被送到透析设施并保持连接到机器。血液过滤过程可能令人疲惫和不舒服，移除和恢复患者的血液会使他们暴露于感染和血栓问题。
人工营养和水化尤其重要，当一个健康的人失去咀嚼、吞咽或从肠道吸收营养的能力时。经典的例子可能是喉癌。在长期治疗过程中，喉癌患者无法吞咽，人工营养和水化防止患者因脱水而死亡。同样，对于晚期痴呆症患者，他们已经停止进食，人工营养和水化也会防止他们脱水。然而，痴呆症专家普遍认为，当痴呆症发展到不进食的程度时，这些患者并不感到饥饿或口渴，对食物和饮料的冷漠是身体走向死亡的一部分。虽然为喉癌患者提供人工营养和水化被理解为治疗的一部分，并且确实在伦理上是必须的，但在晚期痴呆症的情况下，医生普遍认为负担超过了好处。尽管人工营养和水化的副作用较少，但管道或管线可能会脱落、断开或感染。
化疗。现代医学可能最好的描述是治疗的迫切要求。如果一种治疗技术上是可行的，我们就应该提供，即使其效果几乎为零。这对于癌症化疗尤其如此。当患者被诊断出患有癌症时，了解任何特定治疗的缓解或治愈的机会至关重要。第一和第二线的化疗可能有好的结果，但第三或第四线的呢？答案因癌症类型而异，患者及其家庭必须清楚了解各种化疗的益处和危害，然后再同意治疗。不仅大约四分之一的癌症患者因治疗费用高昂而破产或失去家园，而且研究表明，在某些情况下，放弃化疗的患者报告生活质量更好，甚至活得更久。因此，化疗并不总是答案。
器官移植。当透析患者接受移植肾脏或依赖心脏泵装置的人接受移植心脏时，他们经常描述为“重新获得了生命”。确实如此，许多接受移植器官的人表现很好。但许多人并不如此。手术后的恢复可能需要几个月。此外，患者必须服用抑制免疫系统的药物，以防止身体排斥外来器官，这增加了他们患有致命感染的风险。在潜在的并发症住院和随访医生预约之间，有些人无法回到以前的生活，而是进入了新的高度医疗化的生活形式。
放弃治疗和评估死亡的迫近
上述干预措施虽令人赞叹，但也带来诸多问题，因此我们可以在选择是否接受这些干预措施时有所斟酌。法律和伦理学均支持成年人有权拒绝任何不想要的医疗干预。
以Jack的例子为例：他的肺功能衰竭，依靠机械通气维持生命，几年后他决定放弃呼吸机。医生们确定他在移除呼吸机后会很快死亡，并计划在此过程中为他提供缓解呼吸困难的药物。移除呼吸机并不等同于杀害，而是让疾病自然进展至终点。
伦理学家还区分了放弃和撤销生命延续干预措施，大多数认为这两者在道德上是等同的。但从情感上看，撤销已经依赖多年的呼吸机可能比一开始就拒绝更为沉重。
那么，对于年轻且没有严重健康问题的人，是否可以移除生命支持？法律允许，但大多数人认为这是不道德的。因此，年龄、疾病的临近程度和积累的健康问题在决定是否撤销或拒绝生命延续治疗时都很重要。
死亡的良好准备
今天，良好的死亡准备需要开放且诚实的对话，不仅是与亲人和宗教社区，还有医疗专业人员。过去的智慧，如“死亡的艺术”，强调我们如何生活也决定了我们如何死亡。
在医疗方面，即使我们定期体检并进行癌症筛查，可能仍需在某个时刻摆脱对医疗的依赖，选择在自己喜欢的环境中，与所爱之人一起度过生命的最后时光。我个人相信，看到过多次死亡的我，希望在无法自我表达时，家人和医生能够共同明智地决定何时干预的负担大于收益，让我回归尘土。