健康
少量饮酒是否健康？科学观点的大翻转
近年来，科学界对少量饮酒是否有益健康的看法发生了重大转变。这一转变背后的原因揭示了酒精行业如何试图影响科学研究并塑造有关饮酒的公共认知。
1991年，一场学术辩论从学术殿堂走向了大众视野。那一年，塞尔日·雷诺(Serge Renaud)，一位在法国国家健康与医学研究所享有盛誉且魅力四射的酒精研究者——他也来自波尔多的一个酿酒家族——在《60分钟》节目中露面。当被问及为什么法国人比美国人有更低的心血管疾病发病率，尽管两个国家的人们都消费高脂肪饮食时，雷诺毫不犹豫地回答：“酒精消费。”雷诺怀疑，所谓的“法国悖论”可以通过法国餐桌上的红酒来解释。
“法国悖论”很快找到了一个接受的听众。根据食品杂志《山谷餐桌》的一篇报道，节目播出后的第二天，所有美国航空公司的红酒都售罄了。在接下来的一个月里，美国红酒销量飙升了44%。当节目在1992年重播时，销量再次飙升了49%，并在多年里保持高位。葡萄酒公司迅速在他们的瓶子上加上了宣传产品健康益处的颈部标签，这些标签得到了雷诺即兴声明时所依赖的研究以及随后的数十项研究的支持。
到1995年，美国饮食指南已经删除了酒精“没有净益处”的语言。纽约大学营养学、食品研究和公共卫生的名誉教授玛丽安·内斯特尔(Marion Nestle)参与起草了这些指南。“90年代中期的证据似乎是无可辩驳的，不管你喜不喜欢。而且，那些关心酒精对社会影响的人并不喜欢这项研究。但他们当时找不到任何问题。所以，它就在那里；必须处理它。它进入了饮食指南。”
媒体也紧随其后。《纽约时报》的头版标题宣布：“美国改变态度，称酒精对健康有益。”当时的卫生助理秘书说：“我个人的看法是，适量饮酒与餐食一起是有益的。过去对饮酒有显著的偏见。从反酒精到健康益处是一个巨大的变化。”
医生们也在改变他们的论调。一位有影响力的酒精研究者，R.柯蒂斯·埃利森(R. Curtis Ellison)——他在那个关于法国悖论的臭名昭著的《60分钟》节目中客串——在1998年的《葡萄酒观察家》中写道：“你应该定期饮酒，或许每天。有些人甚至可能会说，超过24小时不喝一杯是危险的。”
结果都留在我们所有人的脑海中：每晚晚餐时喝一杯葡萄酒，对吧？毕竟，多年的研究表明，少量的酒精可以有利地调节胆固醇水平，保持动脉畅通，减少冠状动脉心脏病。适度饮酒多年来一直得到许多医生和公共卫生官员的认可。我们都看过《泰晤士报》的头条新闻。
现在，25年后，你可能会感觉到相当大的晕眩。根据世界卫生组织、世界心脏联合会和加拿大药物滥用中心最近几个月发布的新指南，最安全的饮酒水平是——做好准备——一滴也没有。
“主流科学观点已经翻转，”维多利亚大学的教授蒂姆·斯托克威尔(Tim Stockwell)说，他曾是重写加拿大酒精和健康指南的专家小组的一员。上个月，斯托克威尔和其他人发表了一项新的重大研究，总结了近40年的约500万患者的研究，得出结论认为以前的研究在概念上是有缺陷的，以至于酒精所谓的健康益处大多是统计上的幻觉。随之而来的是截然不同的头条新闻。
如果你像我一样，你会对这最不愉快的消息感到轻微的沮丧，但也会感到极大的困惑。为什么昨天的常识是适量饮酒对你有好处，而今天的常识是任何量的酒精都不好呢？仔细看看酒精所谓的心血管保护效应是如何抓住科学和文化的，揭示了导致最近记忆中健康和生活方式建议的最大翻转的原因。一个从未远离的实体：酒精行业。
1974年，加利福尼亚州凯撒永久医疗集团的一位心脏病学家发表了一项挑衅性的发现。亚瑟·克拉茨基(Arthur Klatsky)报告说，在他和他的同事研究的464名患者中，心脏病发作在那些戒酒的人中最高。这篇论文是新颖的，因为与以前的研究不同，它控制了几个风险因素，包括吸烟——这与饮酒高度相关，并且可能会混淆流行病学结论。它表明，一些酒精对心脏健康来说比完全没有要好。科学家们几十年来一直在争论酒精的潜在心脏益处，这一发现在基于证据的现代医学时代的辩论中注入了新的动力。
对饮酒者的更多好消息随之而来。1977年和1980年，研究人员发表了对居住在夏威夷欧胡岛的近8000名日裔男性的研究结果，该研究调查了采用更西方化的生活方式是否增加了日本人冠状动脉心脏病的低发病率。适度饮酒者比其他群体表现得更好。然后，在1986年，一项重要的多代研究报告显示，马萨诸塞州弗雷明汉的适度饮酒男性死于冠状动脉心脏病的可能性低40%。檀香山心脏研究和弗雷明汉心脏研究都与克拉茨基的发现一致。研究并不是在说酒精绝对是健康的。现在这种关联被称为“J形曲线”，因为当心血管结果在图形上与饮酒数量相对比时，产生的曲线类似于字母J：戒酒者患心脏病的风险略高，适度饮酒者风险最低，然后随着饮酒量的增加，风险急剧上升。
自这些开创性研究以来，J形曲线已在数十项观察性研究中得到记录，总计超过100万患者。总体而言，它们表明，每天大约喝一杯与戒酒相比，心血管疾病或死亡的风险降低了14%到25%。一些研究“全因死亡率”的研究发现，适度饮酒者比戒酒者或重度饮酒者死于任何原因的可能性低14%到20%。虽然最初的兴奋是关于葡萄酒的，但一些研究集中在啤酒上，许多论文没有区分不同类型的饮料。从理论上讲，任何类型的酒精都应该具有相同的心血管保护效果。
即使这些观察性研究不能确定因果关系，J形曲线在生物学上是合理的。早在1973年，科学家就发现酒精提高了良好胆固醇的水平，随后的研究表明它减少了导致血液凝固的分子。1994年，斯坦福大学和帕洛阿尔托退伍军人事务医学中心的研究人员发现，酒精甚至可能增加胰岛素敏感性，这可以解释观察到的糖尿病风险降低，糖尿病本身是心脏病的主要风险因素。
在文献中出现了一个观点，即一致的低水平酒精就像一种血管溶剂，保持动脉畅通，预防未来的健康问题。鉴于这一流行病学和生物医学研究的主体，认为轻度饮酒对某些健康方面有好处是一个合理的科学立场——尽管实际上推荐它为公共健康机构创造了一个困境，因为还有其他已知的缺点。
酒精的潜在健康益处让卫生当局感到如此不安，以至于在一次令人震惊的官僚越权行为中，国家心肺血液研究所压制了弗雷明汉心脏研究的结果整整14年。“一篇公开鼓励人们饮酒以预防冠状动脉心脏病的文章，鉴于该国已经存在的酗酒这一主要健康问题，从科学上讲是误导的，从社会上讲是不可取的，”该研究所的一位副主任写道。
然后是1991年，雷诺的《60分钟》露面，以及公众无法抗拒的法国悖论。
埃利森，这位建议“危险”不饮酒一天的酒精研究者，继续实质上推荐医生给不饮酒的患者开酒。一个研究的小产业出现了，探索像白藜芦醇这样的抗氧化剂化合物是否能解释红酒的健康属性。在那段无忧无虑的岁月里，似乎只要我们用一杯博若莱酒冲洗，我们就可以随心所欲地吃尽可能多的鹅肝。
至少有一位研究人员一直持怀疑态度。1988年，在媒体马戏团开始和指南翻转之前，伦敦的流行病学家杰拉尔德·沙普尔(Gerald Shaper)提出了所谓的“病患退出假设”。根据沙普尔的说法，有可能像克拉茨基研究和檀香山心脏研究中的戒酒者已经因为已经发展出健康问题而戒酒。如果戒酒者生病了，那么适度饮酒者看起来会更健康。
为了测试他的想法，他分析了一项主要研究的数据，即英国区域心脏研究，但加了一个转折。他比较了戒酒者和适度饮酒者，就像原始研究一样——然后将他们按预先存在的心血管疾病分开。这样，他就可以比较具有相似心血管健康概况的男性群体。J形曲线消失了。在沙普尔看来，酒精所谓的健康益处是数字计算的产物。他在《柳叶刀》上发表文章，抛出了学术上的等同物口头手榴弹：“似乎任何使用非饮酒者或偶尔饮酒者作为基线的分析都可能具有误导性。”
沙普尔的想法被彻底驳斥了。“他被同事们在学术上围攻和打击，”斯托克威尔说。
然后，在21世纪中期，加州大学旧金山分校的一位有进取心的科学家凯·米德尔顿·菲尔莫尔(Kaye Middleton Fillmore)决定复兴沙普尔的研究线索。她与当时担任澳大利亚国家药物研究所所长的斯托克威尔合作。菲尔莫尔和斯托克威尔汇集了几十年的研究结果，但他们排除了将非饮酒者和前饮酒者混为一谈的研究，以便他们可以避免病患退出问题。当他们这样做时，J形曲线再次消失了。
就像20年前的沙普尔一样，菲尔莫尔和她的同事们被拖过了泥潭。一群领先的研究人员指责他们挑选樱桃和分析错误。在一个论坛上，这些研究人员讨论了菲尔莫尔等人的工作，其中一位研究人员乌尔里希·凯尔(Ulrich Keil)评论道：“许多科学家，或者所谓的科学家，在辨别他们的情感和科学数据方面有很大的问题。”会议记录表明，其他几位研究人员支持凯尔的声明。基本上，像菲尔莫尔这样的科学家需要放松，更理性地思考——也许通过给自己倒一杯威士忌。
那种支持酒精的态度最终屈服于越来越多的证据。菲尔莫尔于2013年去世，但过去10年的研究表明，她的工作得到了证实，使用更大的数据集和更复杂的统计方法的研究不断削弱了著名的J形曲线。以华盛顿大学圣路易斯医学院精神病学教授莎拉·哈茨(Sarah Hartz)进行的一项代表性研究为例。她通过使用最轻的饮酒组(每月一次)作为参考组来规避病患退出问题。她在两个大型数据集中进行了她的研究，这意味着它在统计上有能力检测小差异，并且可能控制各种混杂因素。哈茨发现只有J形曲线的暗示；在她的研究报告中，最不可能死于任何原因的人不是最轻的饮酒组，而是每周喝三次，平均每天大约半杯酒的人，这是一个明显令人不满意的酒精量。效果是有的，但几乎没有。“我喜欢喝酒，”哈茨说，“我非常努力地工作，不希望这个结果。我倒立，做跳跃运动——我做了各种统计杂技——试图让这种情况不发生。”
与此同时，将法国悖论归咎于葡萄酒本身变得越来越困难。是的，法国人喝更多的红酒，但他们也吃更多的水果、蔬菜、全谷物和橄榄油，以及适量的肉类——并且是更小的份量。换句话说，非常接近地中海饮食，正如大量研究所示，这种饮食增强了心血管健康，可能解释了法国低肥胖率。此外，事实证明，出于某种原因，法国人在死亡证明上显著少报心脏病，根据世界卫生组织的调查。把所有这些加起来，法国人开始看起来不那么矛盾了。而所有关于红酒作为抗氧化剂超级食品的研究呢？你必须每天喝上威胁生命的量的葡萄酒才能获得像白藜芦醇这样的微量营养素的保护量。即使是将白藜芦醇制成药丸的研究也是失败的。
但关于饮酒的坏消息只是变得更糟。就在酒精对心脏健康声誉受到打击的同时，证据不断累积，表明它比之前认为的更可能导致癌症。世界卫生组织早在1988年就宣布酒精是致癌物，引用了“充分的证据”，但在随后的几年里，这些证据变得越来越令人担忧。我们现在知道，任何量的酒精都会增加患癌症的风险——特别是乳腺癌。饮酒还会增加患肝癌、口腔癌、结肠癌和其他癌症的风险。而且不仅仅是重度饮酒：癌症风险随着每一口的增加而增加，部分原因是因为酒精在新陈代谢过程中转化为乙醛，这会损害DNA。
一组科学家计算了“相当于人群癌症危害的香烟量”，发现在终身癌症风险方面，每周喝一瓶葡萄酒相当于男性每周抽五支烟，或女性每周抽十支烟。根据世界卫生组织的数据，2020年全球诊断出的癌症中，几乎有4%是由饮酒引起的。在美国，这相当于每年约有75,000个癌症病例和19,000个癌症死亡。据估计，所有乳腺癌中有15%是由饮酒引起的。然而，人们似乎对此毫无察觉：最近的一项研究发现，只有39%的美国人知道酒精会导致癌症，而知道烟草会导致癌症的人有93%。在另一项研究中，甚至有10%的人认为酒精可以预防癌症。
多伦多大学成瘾和精神卫生政策研究中心的高级科学家于尔根·雷姆(Jürgen Rehm)支持新的更严格的饮酒指南，但他仍然相信心脏病有J形曲线。“现在，我认为那个低谷比我10到15年前认为的要小，”他说。但是，他认为，公共卫生机构必须考虑所有数据的总体。即使目前的知识状态不能排除一个理论水平，在这个水平上饮酒对心脏有益，但不可否认的是，酒精与许多其他杀手有关，从车祸到癌症。“无论心脏病是否有这个低谷，都有患癌症的风险，还有其他疾病的风险，这些都必须相互权衡，”雷姆说。
哈茨说得更直白：“你的身体不仅仅是心脏。我们不应该给人们一种已知的致癌物来帮助他们的心血管健康。”
这看起来可能很明显。但推动酒精建议的不仅仅是数据。
大酒精行业参与科学的历史悠久而复杂，就像陈年赤霞珠一样复杂，像Everclear一样有效。我与之交谈的专家指出，该行业至少以三种方式试图塑造符合其喜好的科学格局。首先，它采用了经典的行业颠覆技术，试图操纵重要的研究。其次，它策略性地放大了科学家的工作，而没有玷污文献本身。第三，它巧妙地利用了自禁酒令以来一直在酝酿的文化战争，这种战争塑造了从一开始就被问到的科学问题。
让我们从一项公然操纵研究的尝试开始。2015年启动的适度饮酒与心血管健康试验将是第一个关于适度饮酒和健康的大型随机对照试验。在一个有争议的安排中，五家主要饮料公司主要资助了这项研究。然而，就在研究招募患者的同时，纽约时报揭露了国家酒精滥用和酒精中毒研究所允许行业领袖审查研究设计并审查主要研究者。研究的主要调查员和NIAAA工作人员甚至向一个行业团体保证，试验将显示适度饮酒是安全的。最终，NIH主任以越过道德界限让人们“坦率地说感到震惊”为由，停止了试验。
但这种笨拙的科学偏见努力并不是该行业多年来最常用或最有效的策略。与其直接操纵研究，大酒精可以支持科学家并推广与其利益一致的研究。这就是它的运作方式：在20世纪60年代，该行业发起了一场有意识的努力，为科学家提供资金。主要的啤酒公司与约翰霍普金斯大学医学院的前院长托马斯·特纳(Thomas Turner)合作，创建了现在所谓的酒精研究基金会。特纳的书《向前一起：行业和学术界》揭示了该基金会资助了500多项研究，并向众多大学和研究人员颁发了赠款。其中包括凯撒永久医疗集团的亚瑟·克拉茨基，他在其开创性的1974年研究之后的几年里获得了1700万美元的研究资金。资金也以其他方式从饮料制造商流向科学家。出现在60分钟并开玩笑说每天跳过一杯酒有危险的杰出医生R.柯蒂斯·埃利森(R. Curtis Ellison)，多年来一直收到了行业无限制的“教育”捐款。
行业资金的影响，可能没有附加条件或对研究设计的意见，总是很难弄清楚。根据研究营养科学中行业影响的纽约大学教授玛丽安·内斯特尔(Marion Nestle)的说法，“这比贿赂更复杂。”
在饮酒的情况下，公平地说，大酒精的资金并不总是导致大量明显有利的研究，根据2015年约克大学成瘾行为和公共卫生主席吉姆·麦坎布里奇(Jim McCambridge)的分析。在对1983年至2009年间发表的84项研究的分析中，麦坎布里奇和一位同事调查了公开和未公开的行业资金对围绕酒精对心血管疾病的保护效果的知识体系的影响。他们的发现揭示了，除了中风的情况外，酒精行业资金似乎并没有影响结果。但在一项引人注目的后续研究中，麦坎布里奇和另一位同事发现系统评价中存在显著偏见，或者研究综述，这些通常指导政策决策。他们的分析表明，所有与酒精行业有联系的作者的综述都报告了酒精的健康保护效果，而那些没有这种联系的综述则平均分配。所以该行业并不一定是收买研究人员来产生虚假科学。但它可以通过更广泛地资助研究，然后有选择地放大同情的科学家和有利的发现，更微妙地施加影响。
以克拉茨基的工作为例，他接受了行业资金，但我不会将他描述为行业代言人。他发表了不讨喜的研究，表明饮酒者的血压升高，并且他发表了关于酒精和乳腺癌的早期研究。但正是克拉茨基关于心血管保护效果的工作，从饮料公司那里获得了最多的关注，他们会将像他的研究打包成政策制定者的谈话要点。该行业不需要所有研究都倾向于它有利——它只需要强调积极的研究，以描绘出科学的一面(这是美国公众在1980年代，正在看到个人健康建议的爆炸，非常乐意为之欢呼的)的扭曲画面。现实是，一个小的心血管效应更多是一个生物学好奇心，而不是政策的基础。然而，因为它使日常饮酒合法化，它在关于酒精和健康的公共辩论中发挥了巨大的作用。
但该行业的最大胜利不在于操纵研究甚至选择性放大，而在于一个更微妙和引人入胜的长期游戏，已经展开了几十年，可以追溯到禁酒令。在20世纪初，禁酒运动是由这样一种信念推动的，即酒精是一种恶劣的物质，对社会造成了破坏，给所有放纵的人带来了身体、社会和道德上的损害。这种心态导致了对酒精可用性的全面限制，最终导致了禁酒令。尽管这一政策最终因自身的失败而崩溃，但禁酒思想持续存在，激励了整个1930年代的广泛酒精监管，例如对酒吧的严格许可要求，禁止销售烈酒和年龄限制。
与此同时，一种新的观点出现了，即酒精的问题在于酗酒，这是一种只影响少数人的条件。这种观点表明，解决方案不是实施广泛的酒精监管——在这种观点看来，这对酗酒者几乎没有影响——而是为那些不幸的少数人提供专门的帮助，与这种疾病作斗争。像戒酒匿名这样的组织出现了，同时接受并延续了对饮酒问题的小群体的强烈关注。
新合法化的酒精行业意识到酒精主义运动对其政策目标的战略优势，因此迅速采取行动，确保科学接受这种观点。禁酒令后，当酒精研究人员成立了研究酒精问题的研究会，以监控合法化啤酒和葡萄酒可能出现的问题时，该行业迅速参与进来。由于资金困难，该委员会接受了行业支持，这反过来影响了这个新委员会可以问的研究问题类型。结果，该组织将其研究重点完全转移到了酒精主义上，忽视了其他问题，比如酒精在犯罪、贫困或其他更广泛的社会问题中的作用。
在接下来的几十年里，酒精主义观点占据了主导地位。1970年，它被确立在国家酒精滥用和酒精中毒研究所，其使命是调查酒精主义作为一种疾病，而不是酒精作为公共健康问题。该行业不必继续投入资金来进一步推动这种观点——它已经将其融入了该领域的演变方式。“NIAAA的高级人员没有接受公共卫生培训。他们只将其视为科学的一个可选元素，”麦坎布里奇说。对NIAAA来说，重要的是帮助有瘾的人；我们其他人只需要像行业口号所说的那样“负责任地饮酒”。
该行业之所以在重塑辩论中取得胜利，是因为它利用了比关于酒精健康风险和利益的争论更深层次的文化紧张局势。禁止酒精是限制个人自由以公共健康为代价和倡导个人责任之间持续的意识形态斗争的一部分。这场辩论在许多公共健康问题上都有回响(例证A：COVID-19)。科学家们也不免会站队。这就是为什么像沙普尔、斯托克威尔和菲尔莫尔这样的人物被指控为指手画脚的唠叨者，而像埃利森这样的医生被抹黑为行业棋子，为了财务收益而危及公共健康。尽管酒精行业并没有创造这些社会动态，但它在推动个人责任方面发挥了关键作用，不仅在广告中，在科学机构中也是如此。这是一种微妙而强大的影响力，也许并不引人注目，但仍然令人惊讶：一个行业可以如此深刻地塑造我们对每晚晚餐时可能喝的那杯葡萄酒的看法。
随着支持法国悖论的科学家开始退休，该行业在学术界失去盟友，像菲尔莫尔和斯托克威尔这样的观点正在获得支持。是的，现在已经很难忽视法国悖论已经崩溃，J形曲线几乎消失了，酒精的负面影响，嗯，相当糟糕。但也正在进行文化转变——酒精研究和可能的政策再次关注酒精消费对公共健康的广泛影响，而不仅仅是酗酒者。像世界卫生组织这样的组织的官员现在可以倡导更广泛的酒精相关伤害的观点，而不会面临同样的科学阻力。从这个意义上说，我们现在看到的不是翻转，而是行业拖延策略的消亡——以及科学和文化方面的逐渐但真正的转变。
好的，但也许你点击这篇文章是因为你真的想知道你是否应该把你的马提尼倒进下水道。我对文献的理解是，非常轻微的饮酒(想想每天半杯酒)可能略微降低老年人心脏病发作的风险，但即便如此，对整体健康的负面影响超过了好处。事实是，即使是一天一杯酒也会增加你早逝的机会，更重的饮酒会导致各种其他健康和行为问题——使酒精成为全球第七大死亡和残疾原因。从公共健康的角度来看，减少人均酒精消费可以挽救生命，就这么简单。
但从个人饮酒者的角度来看，情况就不那么严峻了。原因是我们谈论的绝对风险有点微小。为了将这些风险放在透视中，华盛顿大学的研究人员哈茨为我计算了一些数字。一个中年男性在接下来的五年内死于任何原因的基线风险是2.9%。如果他将饮酒从每周几杯增加到每天几杯，这个风险将上升到3.6%，或绝对风险增加0.7个百分点。这意味着如果143个中年男性每天喝一杯，从短期来看，可能会有一个人额外死亡，而剩下的142个人则不受影响。或者以乳腺癌为例。正如医生亚伦·E·卡罗尔(Aaron E. Carroll)在《纽约时报》的一篇文章中计算的那样，如果1,667名40岁的女性开始轻度饮酒，那么在50岁之前，会有一名额外的女性患上乳腺癌，而剩下的1,666名女性则不受影响。这些是需要认真对待的风险，但它们不是死刑。另一方面，如果存在轻度饮酒对心脏的好处，机会也是相当小的。任何风险可能因人而异：一个有心脏病史的老年男性可能从非常轻微的饮酒中受益，而一个有高乳腺癌风险的女性可能不会。是的，当我们谈论全球人口时，这些数字可能会增加很多死亡和残疾，但它们并不是任何个人惊慌的理由。
酒精，特别是葡萄酒，一直沐浴在行业内部人士所说的“健康光环”的温馨光芒中。消费者不仅认为它相对无害(在低水平时这是真的)，而且积极有益(这可能是错误的)。更新的指南只是标志着这种光芒的消失，而不是标志着禁酒令的回归。“主要信息不是饮酒是坏的。而是饮酒并不好。这是两件不同的事情，”哈茨说。“就像蛋糕对你不好。开车不安全。生活中有风险，我认为饮酒是其中之一。”