医学
ECMO：重新定义死亡
一种医疗技术可以让人体在原本必死的情况下存活。这将带来什么影响？
图：Bianca Bagnarelli
2022年11月，一位名叫Shania Arms的23岁女子在TikTok上发布了一段视频。视频显示她在一次摄影活动中，穿着牛仔短裤、黑色高跟鞋，头戴一冠白色花环，躺在棕榈树下。她身旁是一个装满医疗设备的金属推车，推车上有两根大的塑料管，一根樱桃红，另一根深紫，从推车上弯曲到Arms的身体，进入她的锁骨下方。她患有囊性纤维化，这种疾病会损害肺部。她的肺部衰竭了，推车上的机器已经取代了她的肺部。
这种名为ECMO的机器，全称为体外膜氧合，可以从血液中去除二氧化碳并用氧气替代。它可以完全在体外执行心脏和肺的功能。当Arms拍摄这段视频时，她已经在奥兰多一家医院的ICU里待了47天，希望能进行肺移植。没有ECMO，她会死去。但由于这种机器的复杂性及其伴随的风险——严重出血、中风、感染、故障——她无法离开。她在等待中，被困在一种介于生与死之间的状态中。
尽管ECMO技术已有半个多世纪的历史，但在某些方面直到最近才被视为一种实验性治疗方法。ECMO设备开始被用于替换被新冠摧毁的肺部；有关患者在ECMO上生存了长达149天后的惊人康复的故事开始传播开来。新冠肺炎患者的家属打电话给数十家医院，寻找这种机器。
但一些医生担心ECMO正在产生全新的伦理困境。“不幸的现实是，有时候人们被置于这种机器上，但他们并没有好转，” 朱莉娅·齐特(Jessica Zitter)，一位临终关怀和危重病护理医师，告诉我。一个心脏停止跳动的患者在这种机器上可能会存活几个月，醒着，能够走路、看报纸。但他可能永远无法离开ICU。“这是一个陷阱，” 齐特说。ECMO正在改变医疗护理，挽救生命。但当生命不可避免地开始结束时，它也使护理变得更加复杂，使一些患者陷入一种无法康复的边缘状态。应该在什么时候使用它，或者不应该使用它？谁来决定？
ECMO的起源可以追溯到1931年，当时波士顿的一名外科住院医生约翰·吉本(John Gibbon)照顾一位患有肺栓塞的妇女——肺部动脉被阻塞，使她的血液更难以吸收氧气并将其输送到身体的其他部分。吉本没有办法治疗，只能看着她恶化并死去。“在那漫长的夜晚……我自然而然地想到，如果能够持续地移除一些青色的血液……给那些血液注入氧气……然后持续地将现在的红色血液注入患者的动脉中，我们或许可以挽救她的生命，” 吉本后来写道。“我们将绕过阻塞的栓子，并在患者的体外执行部分心脏和肺的工作。”那位女士在早晨离世了，但吉本着手研究。到了1934年，他发明了一台可以支持猫的循环30分钟的机器。1952年，这台机器终于准备好用于人类。吉本利用这台机器替换了一位大学生的心脏和肺，当时他正在为她的心脏进行手术，修复一种心脏缺陷。她幸存了下来；这一事件标志着现代心脏手术的开始。
吉本的旁路循环电路很快成为心胸外科的重要组成部分。但这项技术依赖于氧气和血液的直接混合——这个过程使血液在大约一个小时后变得有毒。吉本的系统让太多的氧气在血液中游离。1965年，另一位波士顿的外科住院医生罗伯特·巴特利特(Robert Bartlett)着手解决这个问题。巴特利特用硅制造了一个“膜氧合器”，它通过半透膜缓慢地将氧气扩散到血液中，从而减轻了氧气的有害作用，基本上与我们的肺泡的薄壁上氧气的传播方式相同。这给了患者血液中的血红蛋白吸收氧气的时间。在三年内，他的设备让动物通过“体外循环”活了下来，最长达四天。1971年，他的同事使用了类似的装置来支持一名呼吸衰竭的男子。他在机器上生活了36小时，成为ECMO的第一个人类幸存者。
1975年，巴特利特和他的同事们使用他们的设备维持了一个新生儿的生命，这个新生儿在出生后发生了呼吸衰竭。在十五年内，成百上千的类似问题的婴儿通过ECMO得救，存活率达到80%。这项技术成为最大的儿科中心的标准。但是，1979年对成年患者进行的一项试验发现，死亡率为90%：似乎ECMO在成年患者中的使用要困难得多，因为他们经常有多种医疗问题，他们的疾病更为复杂。ECMO用于成年患者的普及在很大程度上停滞不前，直到2008年H1N1流感在南半球出现。“澳大利亚人报道说，他们正在经历一场流行病，唯一改善结果的是ECMO，”巴特利特告诉我。技术已经进步，医生们更擅长使用它；这些机器现在能够在患者的身体与感染作斗争的同时保持患者的生命。2009年的一项试验发现，ECMO有助于其他原因引起的呼吸衰竭。提供ECMO的医院数量在十年内增加了两倍。然后新冠疫情到来了。
2020年11月20日，亨利·加尔扎(Henry Garza)头痛。他54岁，在伊利诺伊州格伦埃尔恩的一家化工厂工作。他经常参加狩猎和钓鱼，是个健康的人。但是这天，他的妻子布兰奇(Blanche)发现他的呼吸很快地变得浅而不规律。她驾车送他去了附近的医院，医生们迅速将他送进了ICU。他的氧气饱和度下降到了50%，而正常水平应该在95%以上。他被确诊为新冠肺炎，开始接受ECMO治疗。医生们告诉他的家人，他的机会很小。但是五天后，他的氧气饱和度回升到了90%，他苏醒过来，能够呼吸。他成为了医院里第一个从ECMO上幸存下来的新冠肺炎患者。现在，他正在进行物理治疗，他和他的医生们都很乐观。布兰奇说：“我知道他会回来，我真的很高兴。”
在一些医院，ECMO已经变得如此常见，以至于医生们几乎已经不把它看作是实验性治疗。加尔扎的医院在2013年建立了ECMO程序，早在疫情之前，他们就已经成功地使用了它。今年早些时候，他们甚至没有把加尔扎的治疗视为一种特别的新疗法。“我认为很多人以前都不知道ECMO是什么，但现在每个人都知道了，”加尔扎的医生之一、伊利诺伊州大学芝加哥分校医学中心的副主任埃里克·泰尔(Eric Tollefson)说。“我认为ECMO在某种程度上已经变得比较普遍，尽管这种技术在美国的可用性因地区而异。”泰尔表示，他们的ECMO程序在疫情之前已经非常强大，而疫情只是让更多的人了解了这项技术的存在。
但是，泰尔说，ECMO仍然是一种极其有挑战性的治疗方法。它需要高度专业化的团队，包括一名专业的ECMO外科医生、一名ICU护士、一名呼吸治疗师和其他专业人员。“这不是你在每个医院都能找到的东西，”他说。而且，即使在最好的情况下，ECMO也只是一种治疗性的手段，而不是治愈疾病的方法。“对于我们来说，ECMO只是一种帮助呼吸、维持生命的治疗手段，”泰尔说。“真正治愈他们的，是时间和其他治疗措施。”
对于加尔扎来说，ECMO是他生命中的一个转折点。他的医生们告诉他，如果没有ECMO，他可能已经死了。现在，他正在慢慢康复，希望能尽快回到自己的生活中去。“我知道我还有很长的路要走，”他说。“但我很感激ECMO和我的医生，他们挽救了我的生命。”
本文译自 The New Yorker，由 BALI 编辑发布。