安全警示
高剂量维生素D补充剂的潜在危害
维生素D应该摄入多少？这是一个困扰许多人的问题，也是时候对此做出解答了。
首先，假设有人在网上问我：“我应该服用多少美托洛尔(一种常见的降压药)？” 很明显，我无法给出确切的答案。我可以给出一些笼统的建议，包括适应症和常见的起始剂量，然后建议咨询医生以确定个性化的剂量。我不会给出一个具体的剂量。但没有人会期望我这样做。美托洛尔是一种药物，而药物通常由医生开具。
我们对维生素和补充剂的看法不同。一些读者曾发表过这样的评论：“我理解对健康成年人来说，维生素D的证据并没有真正显示出益处，但我服用维生素D是因为它可能不会伤害我，而且它可能会有所帮助。” 这是一种常见的对补充剂的看法，但不是大多数人对美托洛尔或任何处方药的看法。人们普遍认为，药物是针对特定疾病或状况而服用的物质，我们希望研究表明它们有效。而补充剂则被认为是可有可无的，即使可能不需要，我们也会服用它们，以期有所帮助。
但尽管维生素D在补充剂专区以非处方方式销售，也应该将其视为一种药物。
为了说明这一点，让我介绍一下香农。
2018年秋季，香农·R.是一名大型亚利桑那州学区的特殊教育主任。这位38岁的女性原本精力充沛、善于表达，但开始出现一个奇怪且令人不安的症状：说话困难。她的丈夫和两个儿子会问她问题，尽管她理解问题，却无法组织语言来回答。
在夏季，一些较轻微的问题开始出现，她感到比以往更疲倦了。随着时间的推移，新的症状出现了：心悸、失眠、焦虑，以及认知障碍——“就像我的大脑无法正常工作一样，”她回忆道。她的心率通常在60左右，现在经常保持在90左右，即使在床上也是如此。她晚上几乎无法入睡，并减掉了近50磅。到学期中旬，她经常无法工作。10月的一个凌晨1点左右，她因心率过速被送往急诊室。在那里，她难以回答医生和护士的提问。经过全面检查，医生们无法解释，所以他们采取了医生在面对神秘疾病时经常采取的做法：将其归咎于精神疾病。
香农因“惊厥”住院数次，这是一种描述因抑郁症和精神分裂症等特定精神疾病引起的说话或移动困难的常见症状。尽管她以前从未表现出精神疾病，但医生们认为香农患有严重的精神疾病。
香农的丈夫和她的新精神病学家对这一诊断持怀疑态度，并寻求了第二和第三意见。四个月后，当她联系我时，他们已经咨询了全州三家不同医院的多个专家，但仍然无法解释她的身心健康下降的原因。然而，所有医生都注意到一件事。她的血液钙水平经常轻度到中度高于正常水平，高达11.1 mg/dl(她这个年龄的正常值为10.2 mg/dl)。
导致这种情况的原因尚不清楚，但她的医生并不认为这一偶然发现与她目前的问题有关，因此没有进一步研究。在此期间，香农没有服用任何钙补充剂，但她的水平仍然很高。2019年2月，她给我发电子邮件时，她迫切需要答案，并认为钙水平可能是线索。
我的专长是甲状旁腺疾病，这是高钙的最常见原因。根据她的甲状旁腺激素测试，香农似乎没有甲状旁腺疾病。但她的钙水平很高，而钙水平的升高与她的症状发作相关。
最初，高钙水平似乎是一件好事，因为我们骨骼需要钙。但事实并非如此。高血钙通常表明严重的疾病。
大多数患有高钙的患者会出现疲劳和身体疼痛，并且感觉不舒服。他们可能会出现失眠和心悸，感觉心脏在加速。一些人会出现更严重的神经系统症状，如肌肉无力和平衡问题，还有一些人会出现抑郁和焦虑等精神症状。如果不治疗，高钙还会导致肾结石、肾衰竭、心律失常、头痛和胃肠道问题。香农有一些典型的症状，以及一些看起来更严重的精神症状。我怀疑这些都与她的钙水平有关。
但为什么她的钙会高？甲状旁腺的存在就是为了调节钙，它们做得很好，将血液钙保持在很小的范围内。通常情况下，钙的问题表明甲状旁腺有问题。但近年来，越来越多的患者来找我，他们的高钙与其他因素有关：维生素D。
维生素D是一种类固醇激素，与雌激素、睾酮等性激素以及皮质醇等糖皮质激素属于同一类别。类固醇激素都是由胆固醇合成的，从它们的分子结构可以看出它们的相似性。
与其他类固醇激素一样，维生素D作用于多个器官，只需微量的分子即可产生实质性的影响。经历过青春期的人都知道，激素水平的相对较小变化会引起令人印象深刻的生理变化。毫不奇怪，大多数类固醇激素都被认为是需要医生开具的药物。维生素D是一个例外。在美国，任何人都可以在大多数药店和杂货店购买高剂量的维生素D，无需处方。它被称为膳食补充剂，听起来比药物安全，但这具有误导性。由于其在钙吸收中的作用，高剂量维生素D会导致严重的问题。
最终我们弄清楚了香农发生了什么：2013年，她被诊断出患有轻度骨质减少症，这是骨骼变薄，可能是骨质疏松症的前兆。当时她的维生素D水平较低，所以她的医生让她开始每天服用5000国际单位(IU)的非处方维生素D补充剂。五年后，她仍然服用这个剂量，她的血液维生素D水平已升至79 ng/ml。这个水平在许多实验室称为正常范围，在30到100 ng/ml之间，但70以上的水平几乎总是高剂量补充的结果，我见过70到100 ng/ml之间的水平也会出现毒性。(根据我的经验，基于我所看到的，一个更好的“正常范围”可能是30到60。)维生素D会随着时间的推移而积累，所以一个人服用高剂量的时间越长，她越有可能发展出毒性。香农的钙水平在2018年秋季开始升高，当时她的严重症状出现了。
具有讽刺意味的是，香农之所以开始康复，是因为她病得太厉害，无暇服用维生素，并在10月份停止服用维生素D。高维生素D水平通常需要几个月才能下降，香农的水平花了六个月才下降到50左右。随着水平的下降，她的钙水平逐渐开始正常化，她的症状也慢慢消失了。到五月份，她开始感觉自己又像自己了。
我最近和香农聊过。所有导致她健康状况迅速下降的可怕症状都完全消失了。听着这个充满活力的女人说话，很难想象她曾经无法说话。唯一遗留的影响似乎是对医生的一种警惕和对维生素的不信任，这两者都是可以理解的。香农同意维生素D应该像药物一样对待。“这是一种激素！”她惊呼道。“如果我要服用‘激素D’，我会问我的医生为什么需要它。”香农现在致力于教育其他人了解维生素D。
当然，来找我的患者存在选择偏差。有些人每天服用5000单位的维生素D没有任何问题。我只看到那些发展出高钙水平的人。但我看到足够多的人来知道这并非罕见现象。我参加过一些讲座，医生们声称维生素D几乎不会发生毒性。根据我的经验，这是错误的。我见过许多服用非处方药推荐剂量的维生素D的人出现维生素D毒性病例。
不幸的是，这些患者都没有被警告过维生素D可能导致高钙。他们都相信他们正在服用补充剂来改善健康，而且风险很小。补充剂不需要处方，大多数没有像药物那样附带警告标签。对于维生素D这种类固醇激素，可能需要改变这种状况。
那么，你应该摄入多少维生素D？
维生素D应该像一种药物，用于治疗低钙水平和低水平的维生素D激素。剂量取决于你的钙和当前的维生素D水平，需要根据这些水平进行适当调整。对于我的患者，我可以根据他们的具体情况给出非常具体的维生素D剂量建议。在以后的文章中，我可以介绍我如何做出这些决定。在没有了解维生素D和钙水平的情况下，我不会给出任何建议。
作者：这篇文章不应该被理解为对维生素D补充剂的批判。维生素D缺乏是一个需要用补充剂治疗的问题。文章的简单信息是，我们应该对非处方维生素D补充剂给予与处方药同等的尊重。每种药物都有风险和益处。有些人需要服用高剂量的维生素D。当你服用高剂量药物时，了解适应症和风险是有帮助的。