心理学
抗抑郁药物的性副作用及相关风险
本文探讨抗抑郁药物的常见性副作用，持续性性功能障碍风险，以及与娱乐性药物相互作用的潜在危险。
摘要
抑郁和焦虑很常见，每周有六分之一的人出现症状。其中，832万人被开具抗抑郁药物。HIV患者更容易出现精神障碍，三分之一的人会经历抑郁和焦虑，并且更容易患上创伤后应激障碍。精神药物的性副作用非常普遍，会造成痛苦，甚至在停药后仍可能持续存在。抗抑郁药是强效药物，可能与许多其他物质产生严重相互作用。本文旨在提高人们对精神药物性副作用的认识，并引起人们对选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)停药后性功能障碍(PSSD)相关伦理问题的关注。文章还指出了精神药物与娱乐性药物之间的额外风险因素和相互作用。最后，提出了通过发展治疗联盟来改善护理和临床结果的建议。
统计数据显示，每周有六分之一的16岁以上人群出现常见精神障碍症状，如焦虑或抑郁(Baker， 2023)。根据NHS商业服务局(2022)的年度报告，832万人被开具了抗抑郁药。这占英国人口的相当大比例。这些数字无疑会影响HIV感染者:根据Terrence Higgins Trust(2022)的统计，HIV感染者患抑郁症的可能性是普通人群的两倍。据估计，三分之一的HIV感染者会经历抑郁(Terrence Higgins Trust， 2022)，HIV感染者创伤后应激障碍(PTSD)的全球大致患病率为28%(Tang等， 2020)。
性副作用概述
选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)等抗抑郁药物存在引起性副作用的风险。英国国家处方集(BNF)(Joint Formulary Committee， 2022a; 2022b)将抗抑郁药的性副作用发生率归类为"非常常见"到"常见"，这意味着会影响十分之一以上的人。具体副作用包括无法达到性高潮、性欲减退、阴道干燥和勃起功能障碍(Joint Formulary Committee， 2022a)。这些副作用对经历者来说可能非常痛苦(Bala等， 2018)。关于SSRI停药后性功能障碍(PSSD)现象的研究正在增加;例如，De Luca等(2022)进行了一项研究，探讨PSSD的可用治疗方案。他们承认，由于缺乏相关研究，PSSD的确切发生率和流行率尚不清楚。Bala等(2018)在他们的文献综述中也无法确定流行率。
一些由患者主导的倡导团体，如PSSD网络和英国PSSD协会，正在寻求提高人们对PSSD的认识并为相关研究筹集资金(UK PSSD Association， 2023)。对PSSD的调查显示，对许多人来说，性副作用可能在停用SSRI后很长时间内持续存在。据报道的症状包括生殖器麻木、无快感或无法达到性高潮，以及在停药数月或数年后持续性欲抑制(Bala等， 2018; De Luca， 2022)。BNF警告"性功能障碍症状可能在停止治疗后持续存在"。这一警告作为进一步评论显示在舍曲林(Joint Formulary Committee， 2022a)、氟西汀(Joint Formulary Committee， 2022b)、帕罗西汀(Joint Formulary Committee， 2022c)和西酞普兰(Joint Formulary Committee， 2022d)的药物信息专论中，这些都是常用的SSRIs。
这个问题在开具精神药物时引发了关于知情同意的重大担忧。知情同意原则是每一项医疗干预的基础。为了达到知情同意，个人需要了解自己的病情、预后(无论是否接受治疗)、可用的治疗方案以及各自的优缺点(Selinger， 2009)。英国医学总会(GMC)(2020)就这个问题提供了一些指导:它指出"分享每一种可能的伤害风险或副作用是不合理的"，并建议应根据每个人的重要性来定制咨询。GMC(2020)进一步建议，任何严重伤害的风险，无论多么不可能发生，"通常都应该"披露。鉴于抗抑郁药物标签上带有PSSD可能是一种长期后果(而不仅仅是副作用)的警告(Joint Formulary Committee， 2022a)，根据GMC(2023)的指导，有充分理由认为有必要披露这一信息。
文献综述
很少有文献探讨临床医生在开具精神药物之前或作为监测治疗反应的一部分，与患者讨论性副作用的普遍性。关于精神药物性副作用的文献搜索会返回大量确认这些副作用确实存在的论文，但关于我们如何管理和讨论性功能障碍的研究却少之又少。
Boa(2014)的一项研究发现，患者希望讨论性问题，但感到尴尬。患者通常会等到医疗专业人员提出这个话题。这项研究更多地关注一般的性健康，而不是特定于精神药物使用导致的性功能障碍。Krouwel等(2020)研究了讨论性、性行为和治疗相关性功能障碍的障碍，但研究重点是肿瘤科医生及其与患者讨论性问题的意愿。Bahrick和Harris(2009)得出结论，医疗专业人员需要做更多工作，以确保患者在开始使用抗抑郁药之前了解潜在的性副作用。
Higgins等(2006)发现，精神健康护士认为讨论性副作用是一个低优先级的问题，他们担心如实告知性副作用可能会导致患者不遵医嘱。这种方法是有问题的，因为它将披露的责任推回到个人身上，而个人可能因为尴尬而不愿提出这个问题，这一担忧得到了Boa(2014)研究的支持。
此外，如果我们作为医疗专业人员提前警告人们性副作用，我们可以同时提供希望，告诉他们有解决方案。通过换药、减少剂量、服用5型磷酸二酯酶抑制剂或接受心理性治疗，可以管理性功能障碍(Atmaca， 2020)。如果个人得到充分信息，了解有解决方案，并且感到comfortable讨论可能出现的任何性副作用，这种方法可能会提高治疗依从性。此外，不披露潜在的性副作用可能被视为违反知情同意原则的道德问题，特别是如果患者在停药后出现PSSD。这可能被视为违反不伤害原则。
理想情况下，心理健康评估应该包括对既往性功能和活动的一些考虑，特别是当患者第一次接受心理健康服务时。性欲丧失和勃起功能障碍是抑郁症的常见症状(Gonçalves等， 2023)。因此，在开始使用精神药物之前，确定任何性功能障碍的存在和严重程度很重要。这有助于我们了解性功能障碍是精神疾病的症状还是治疗的副作用。高血压、更年期、高胆固醇、心血管疾病、癌症、肥胖和糖尿病等疾病也常见性功能障碍(Chen等， 2019)，因此全面的心理性史可以帮助早期识别和治疗各种身体健康问题。
与HIV护理的相关性
Gooden等(2022)和Terrence Higgins Trust(2022)报告称，HIV感染者患抑郁症的可能性是普通人群的两倍，三分之一的HIV感染者会经历合并抑郁症。HIV感染者也经历更高比例的焦虑和PTSD(Tang等， 2020)。
国家艾滋病信托基金(NAT)(2021)发现，HIV感染者感到心理健康服务让他们失望，许多人表示心理健康工作人员并不完全了解HIV如何影响心理健康。NAT强调，许多HIV感染者感觉因为他们的HIV状态而受到不同对待或歧视。根据国家卫生与护理卓越研究所(NICE)(2021)的数据，男男性行为者(MSM)、跨性别女性、注射毒品者和性工作者都更容易感染HIV:这些群体可能更容易面临歧视、医疗障碍、暴力、虐待和创伤。黑人，尤其是同性恋、跨性别或性工作者，同样面临种族主义、虐待和边缘化的风险。
多重歧视已被证明能够积极预测高抑郁评分、心理健康受损和药物滥用增加(Khan等， 2017)。Gokhale等(2019)估计，27%的HIV感染者被诊断为抑郁症，在这个群体中，65%的人被开具抗抑郁药。
良好病史的重要性
在开始使用抗抑郁药之前，了解个人的娱乐性药物使用情况很重要，因为存在血清素综合征的风险。这种综合征是抗抑郁药治疗的一种罕见但潜在致命的后果(Volpi-Abadie等， 2013)。Sternbach(1991)定义的症状列表至今仍在使用，包括:腹泻、躁动不安、出汗、肌肉抽搐、高血压、心动过速、发烧和癫痫发作。这是一种医疗紧急情况，如果不及时治疗，可能导致死亡。
血清素综合征是由使用多种血清素能药物引起的，导致大脑中5HT-1A和5HT-2A受体过度激活(Volpi-Abadie等， 2013)。大多数抗抑郁药通过增加突触间隙中的血清素浓度来发挥作用，因此是血清素能药物(Volpi-Abadie等， 2013)。大多数兴奋性娱乐药物会增加大脑中血清素的释放(Ellahi， 2015)。兴奋剂的例子包括可卡因、MDMA和摇头丸、冰毒、苯丙胺，以及几乎无限变化的新型精神活性物质(Ellahi， 2015)。两种或更多药物的组合可能导致血清素综合征(Volpi-Abadie等， 2013);因此，在开具抗抑郁药之前，了解娱乐性药物使用情况至关重要。
处方者在任何咨询中都需要进行全面的用药史询问，这应该包括娱乐性药物和任何非处方药物(Royal Pharmaceutical Society， 2021)。在心理健康评估中未能询问娱乐性药物使用情况可能导致不安全和潜在致命的开药决定。由于血清素能药物的累积效应(Volpi-Abadie等， 2013)，经常消费和/或混合多种类型兴奋性娱乐药物的人，发生血清素综合征的风险会更高。
在开具任何新的血清素能药物之前，医疗专业人员必须进行全面的用药和药物史询问(Simon和Keenaghan， 2022)。如果个人没有披露娱乐性药物滥用情况，仍然重要的是要告知该人血清素综合征的风险。Khalili等(2021)强调，一些个人向医疗专业人员报告的药物使用情况可能少于实际情况。此外，个人在开具SSRI时可能没有使用娱乐性药物，但他们将来可能会使用。因此，医疗专业人员必须警告个人SSRIs与娱乐性药物之间的相互作用，以使他们能够对未来的药物使用做出明智的选择。
圣约翰草可以非处方购买，被用作改善情绪低落的草药。然而，它可能与许多药物产生严重相互作用(Joint Formulary Committee， 2023)，并且是一种血清素能药物，这意味着它可能导致血清素综合征的发生(Ellahi， 2015)。
抗抑郁药物如选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)存在引起性副作用的风险。英国国家处方集(BNF)将抗抑郁药物的性副作用发生率归类为"非常常见"到"常见"，意味着会影响超过十分之一的人。具体副作用包括无法达到性高潮、性欲降低、阴道干燥和勃起功能障碍。这些副作用对经历者来说可能非常痛苦。越来越多的研究关注所谓的SSRI停药后性功能障碍(PSSD)现象。De Luca等人进行了一项研究，探讨PSSD的治疗选择。他们承认由于缺乏相关研究，其确切发病率和流行率尚不清楚。Bala等人在他们的文献综述中也无法确定流行率。
一些患者主导的倡导团体，如PSSD网络和英国PSSD协会，致力于提高对PSSD的认识并为相关研究筹集资金。对PSSD的调查显示，对许多人来说，性副作用可能在停用SSRI后持续很长时间。报告的症状包括生殖器麻木、无快感或无法达到性高潮，以及停药数月或数年后持续的性欲抑制。BNF警告"性功能障碍症状可能在停止治疗后持续"。这一警告出现在常用SSRI如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰的药品信息专论中。
这个问题在开具精神药物时引发了关于知情同意的重大担忧。知情同意原则是每一项医疗干预的基础。为了获得知情同意，个人需要了解自己的病情、预后(有无治疗)、可用的治疗方法以及优缺点。英国医学总会(GMC)就此提供了一些指导:它指出分享每一个可能的伤害风险或副作用是"不合理的"，并建议咨询应根据每个人的重要性进行调整。GMC进一步建议，任何严重伤害的风险，无论多么不可能发生，"通常应该"披露。鉴于抗抑郁药物标签带有PSSD可能是长期后果而非仅仅是副作用的警告，根据GMC指南，这是有必要披露的。
很少有文献探讨临床医生在开具精神药物之前或作为治疗反应监测的一部分，与患者讨论性副作用的普遍性。对精神药物性副作用的文献搜索会返回大量确认其确实存在的论文，但关于我们如何管理和讨论性功能障碍的研究却少之又少。
Boa (2014)的一项研究发现，患者希望讨论性问题，但感到尴尬。患者通常会等待医疗专业人员提出这个话题。这项研究更多地关注一般性健康，而不是专门针对精神药物引起的性功能障碍。Krouwel等人(2020)研究了讨论性、性行为和治疗相关性功能障碍的障碍，但该研究主要关注肿瘤科医生及其与患者讨论性的意愿。Bahrick和Harris (2009)得出结论，医疗专业人员需要做更多工作，确保患者在开始使用抗抑郁药之前了解潜在的性副作用。
Higgins等人(2006)发现，精神卫生护士认为讨论性副作用是低优先级的，他们担心如实告知性副作用可能会导致患者不遵医嘱。这种方法是有问题的，因为它将披露的负担放回到个人身上，而个人可能因为太尴尬而不愿提出这个话题，这一担忧得到了Boa (2014)研究的支持。
此外，如果我们作为医疗专业人员提前警告人们性副作用，我们可以同时给予希望，表示有解决方案可用。通过更换药物、减少剂量、服用5型磷酸二酯酶抑制剂或接受心理性治疗，可以管理性功能障碍(Atmaca， 2020)。如果个人得到充分的信息，了解有解决方案，并且在出现任何性副作用时感到舒适地讨论，这种方法可能会提高依从性。此外，不披露潜在的性副作用可能被视为违反知情同意原则的道德breach，特别是如果患者在停药后出现PSSD。这可能被视为违反不伤害原则的道德原则。
理想情况下，精神健康评估应该包括对既往性功能和活动的一些考虑，特别是如果患者是第一次接受精神健康服务。性欲减退和勃起功能障碍是抑郁症的常见症状(Gonçalves等， 2023)。因此，在开始使用精神药物之前，确定任何性功能障碍的存在和严重程度是很重要的。这有助于我们了解性功能障碍是精神疾病的症状还是治疗的副作用。性功能障碍在高血压、绝经期、高胆固醇、心血管疾病、癌症、肥胖和糖尿病等疾病中也很常见(Chen等， 2019)，因此全面的心理性史可以帮助早期识别和治疗各种身体健康问题。
与HIV护理的相关性
Gooden等人(2022)和Terrence Higgins Trust (2022)报告称，HIV感染者患抑郁症的可能性是普通人群的两倍，三分之一的HIV感染者会经历合并抑郁症。HIV感染者也经历更高的焦虑和PTSD发生率(Tang等， 2020)。
国家艾滋病信托基金(NAT)(2021)发现，HIV感染者对心理健康服务感到失望，许多人表示心理健康工作人员并不完全理解HIV如何影响心理健康。NAT强调，许多HIV感染者感觉因为他们的HIV状况而受到不同的对待或歧视。根据国家健康和护理卓越研究所(NICE)(2021)的说法，男男性行为者(MSM)、跨性别女性、注射毒品者和性工作者都有更高的HIV感染风险:这些群体可能更容易面临歧视、医疗保健障碍、暴力、虐待和创伤。黑人，特别是同性恋、跨性别或性工作者，同样面临种族主义、虐待和边缘化的风险。
多重歧视已被证明可以积极预测高抑郁评分、损害心理健康和增加物质滥用(Khan等， 2017)。Gokhale等人(2019)估计，27%的HIV感染者被诊断为抑郁症，在这个群体中，65%被开具抗抑郁药。
良好病史的重要性
在开始使用抗抑郁药之前，了解个人的娱乐性药物使用情况很重要，因为存在血清素综合征的风险。这种综合征是抗抑郁药治疗的一种罕见但潜在致命的后果。Sternbach于1991年定义的症状列表至今仍在使用，包括：腹泻、躁动、出汗、肌肉抽搐、高血压、心动过速、发热和癫痫发作。这是一种医疗紧急情况，如果不及时治疗可能导致死亡。
血清素综合征是由使用多种血清素能药物引起的，导致大脑中5HT-1A和5HT-2A受体过度激活。大多数抗抑郁药通过增加突触中血清素的浓度来发挥作用，因此是血清素能药物。大多数兴奋性娱乐性药物会增加大脑中血清素的释放。兴奋剂的例子包括可卡因、MDMA和摇头丸、冰毒、苯丙胺，以及几乎无限变化的新精神活性物质。两种或更多药物的组合可能导致血清素综合征；因此，在开具抗抑郁药处方之前，了解娱乐性药物的使用情况至关重要。
处方医生在任何咨询中都需要详细了解药物使用史，这应包括娱乐性药物和任何非处方药物。在精神健康评估中未能询问娱乐性药物使用情况可能导致不安全和潜在致命的处方决策。由于血清素能药物的累积效应，经常使用和/或混合多种类型兴奋性娱乐性药物的人群，发生血清素综合征的风险会更高。
在开具任何新的血清素能药物之前，医疗专业人员必须全面了解药物和药物使用史。即使个人没有透露娱乐性药物滥用情况，仍然重要的是要告知他们血清素综合征的风险。Khalili等人强调，一些人向医疗专业人员低报他们的药物使用情况。此外，个人在开具SSRI处方时可能没有使用娱乐性药物，但他们将来可能会使用。因此，医疗专业人员必须警告个人SSRI与娱乐性药物之间的相互作用，使他们能够对未来的药物使用做出明智的选择。
圣约翰草可以非处方购买，用作改善情绪低落的草药。然而，它可能与许多药物产生严重的相互作用，并且是一种血清素能药物，这意味着它可能导致血清素综合征的发生。
化学性行为
化学性行为指的是与性伴侣一起使用兴奋剂，这种行为可能持续数小时或数天。通常使用的药物包括4-甲基甲卡西酮(又称MKAT)、甲基苯丙胺、GHB和GBL。参与者在一次聚会中使用多种不同药物并不罕见。这是一个持续的公共卫生问题，主要发生在男男性行为者(MSM)群体中，参与者在这些持续的聚会中经常与多个伴侣发生性行为。参与化学性行为的人被认为有更高的HIV感染风险。
化学性行为聚会中常用的药物是兴奋剂，如前所述，这可能显著增加发生血清素综合征的风险。Íncera-Fernández等人发现，参与化学性行为的MSM更容易经历抑郁、焦虑和药物成瘾。他们可能会寻求心理健康护理，因此医疗专业人员在心理健康咨询期间询问化学性行为和相关性行为至关重要。如果医疗从业者在不询问化学性行为和相关娱乐性药物使用的情况下开具SSRI处方，这可能会由于增加另一种血清素能药物而加剧血清素综合征的风险。
实践建议
护士应努力与他们照顾的个人建立治疗联盟，因为强有力的治疗关系已被证明与积极的结果相关。Pratt等人强调，个人重视护理人员的开放性和真实性，这种方法能够培养非判断性的关系。非判断性的方法是关键，如果个人要感到舒适地讨论诸如性活动、HIV、同性恋、心理健康和药物使用等主题，这些主题都可能带来污名化。Boa的研究表明，医疗专业人员需要更有信心地发起关于性和性功能的对话，因为患者经常觉得自己提出这个话题很尴尬。关于性的对话应该由临床医生主导，以建立一个安全的环境，让患者感到他们有权在不受判断或尴尬的情况下讨论这个问题。
心理健康评估应询问既往性功能，因为这可以帮助识别身体健康状况的潜在鉴别诊断。此外，如果我们在开始使用SSRI之前未能确定性功能和性欲，就很难区分任何功能障碍是由抑郁症引起的还是治疗的副作用。在开具精神药物，特别是SSRI时，为了被认为是有效的知情同意，应该包括讨论PSSD(停用SSRI后性功能障碍)。
HIV感染者更容易出现抑郁、焦虑和PTSD，因此可能会寻求这些疾病的治疗。将心理健康筛查工具整合到HIV服务中可以改善健康结果，并改善HIV感染者获得心理健康护理的机会。同样重要的是不要将单身人士排除在这些对话之外：Bala等人概述的PSSD症状与手淫有关，而不仅仅是性交。
处方医生在开始使用SSRI之前，还必须询问个人可能正在服用的任何非处方药物或娱乐性药物使用情况。应该警告使用SSRI的人注意血清素综合征，并建议避免使用兴奋剂和圣约翰草，因为多种血清素能药物会成倍增加风险。所有护理人员都有责任监测药物反应，并了解不良反应和禁忌症。独立护士处方者在确保处方安全方面负有额外责任。
护士和医疗教育者可以努力审计现有课程，并考虑在发现差距的地方开发教学材料。
未来研究
鉴于这方面文献的缺乏，未来的研究应该探讨临床医生对性、性与SSRI以及PSSD的态度和知识，以及在性副作用背景下的知情同意。那些被开具SSRI处方的人的观点至关重要。定量和定性研究也将有助于确定精神药物处方医生多久发起一次关于性、性副作用和PSSD的对话。有必要进行研究以确定PSSD的流行程度。
结论
抗抑郁药是强效药物，具有显著的相互作用，仅在英国就有超过800万人使用。HIV感染者更容易经历抑郁、焦虑或PTSD，并可能被提供SSRI作为这些疾病的治疗。临床医生有责任确保所有药物的安全处方，这在SSRI处方方面尤为重要，因为它容易与娱乐性药物和非处方药物产生严重相互作用。PSSD是SSRI使用的一种罕见但可能长期存在的后果，医疗伦理要求必须让那些被提供抗抑郁药的人了解风险。
化学性行为与更高的精神疾病发生率相关，必须注意确保寻求心理健康护理的个人在使用娱乐性兴奋剂的情况下不被开具抗抑郁药。护士在建立支持性和非判断性的治疗联盟方面起着关键作用，使他们支持的个人感到安全，可以讨论历史上与污名化相关的生活方面。
要点
* HIV感染者更容易出现精神疾病，可能会被开具精神药物
* 在讨论这种药物的性副作用时，可能存在知情责任差距。鉴于PSSD的长期影响，这一点尤为重要
* 临床医生应该询问性功能和娱乐性药物使用情况，作为全面病史采集的一部分。积极、非判断性的态度将支持患者讨论这些问题
* 临床医生必须确保个人了解血清素综合征的风险，并注意可能导致这种情况的血清素能药物之间的相互作用
本文译自 British Journal of Nursing，由 BALI 编辑发布。