医学
心脏支架终于战胜了安慰剂
一项新的研究及其大胆的领导者可能会引发关于研究人员如何研究医疗器械和外科治疗以及最终患者接受何种手术的问题。
首先是冠状动脉血管成形术，这是医学中最常见的操作之一，仅在美国每年就进行数十万次。将一个球囊导管插入心脏中堵塞的动脉中并扩张以打开血管。它留下了金属支架，称为支架，用于撑开动脉。
对于刚刚心脏病发作的人来说，这可以救命。但通常血管成形术主要用于缓解胸痛或心绞痛。虽然这种用途可以追溯到几十年前，但血管成形术和支架从未通过任何新药必须通过的缓解症状的基本测试：在患者不知道自己是否接受了治疗的临床试验中优于安慰剂。
周六早上情况发生了变化。在一项发表在新英格兰医学杂志并在美国心脏协会年会上发表的 301 名患者的研究中，血管成形术(也称为经皮冠状动脉介入治疗)优于安慰剂手术。接受过血管成形术的志愿者与接受安慰剂的志愿者相比，症状减少了约一半。接受血管成形术的患者还能够在运动跑步机上多走 60 秒——这是一个迹象表明支架正在缓解他们的症状。
但根据领导这项研究的伦敦帝国理工学院介入心脏病学家拉沙·Al-Lamee的说法，结果不如以前没有使用安慰剂的研究那么引人注目。她说，这个结果符合一个更大的背景，血管成形术和冠状动脉支架的使用变得越来越有限，主要作为缓解症状的工具。
“我认为已经开始流传一种信息，即它对缓解症状没有普遍效果，其盲态效应小于非盲态效应，并且从我们掌握的数据来看，它对降低死亡率没有任何影响，”Al-Lamee说。
45 岁的Al-Lamee在 2018 年进行了一项名为 Orbita-1 的 230 名患者研究，试图将支架与安慰剂进行比较，从而登上了头条新闻。但那次研究失败了。这种外科手术和医疗器械似乎并没有帮助患者在跑步机上走得比仅仅给他们服用药物来治疗症状更远。
这项研究是Al-Lamee的博士项目。在进行血管成形术后，她对她的学术顾问说，“嗯，他的胸痛会好的。”但她的顾问是一位名叫 Darrel Francis 的心脏病专家，他被认为是该领域最直言不讳的怀疑论者之一。他们真的知道吗？他问。
由此产生的负面研究在心脏病学界引起了轩然大坡。在英国国民健康服务体系工作的Al-Lamee在将她的研究结果呈交给美国之前并没有意识到临床决策在多大程度上决定了医生及其工作的医院的财务和生计。她说，无论她决定给病人开药还是做手术，对她个人的底线都没有什么影响。在美国，介入心脏病学是一个利润丰厚的专业，事实并非如此。
她说，其中一些争论变得很个人化。一位医生在飞机上与她对质，不得不让一位乘务员让他坐下。她卷入了一场已经持续多年的激烈的科学冲突。这种反弹如此强烈，以至于她和她的丈夫讨论了离开学术心脏病学。
但在与 Orbita-1 中的志愿者举行会议后，她改变了主意。她描述了研究结果和后果。一位病人站起来说话，她为另一次攻击做好了准备。相反，这位病人志愿者说，她下次去美国时，应该带上研究志愿者——作为后盾。她决定坚持下去。
“我一直认为，对于某些患者来说，血管成形术可以缓解心绞痛，即使在 Orbita-1 的结果出来后，我们也看到五分之一的患者更有可能摆脱心绞痛。我一直试图思考的是我们应该针对哪些人群，我们是否可以在放入支架之前找到这些预测因素？”
这就是导致新研究 Orbita-2 的问题。Al-Lamee意识到，在 Orbita-1 中，患者通常会收到几种旨在控制其心绞痛症状的药物。但在现实世界中，接受血管成形术的人通常根本没有服用抗心绞痛药。这就是她和进行 Orbita-2 的团队决定对未服用药物的患者进行研究的原因。
事实上，现在研究已经完成，她得出了一个有争议的结论。医学指南建议在尝试用药后使用血管成形术。但Al-Lamee认为，植入支架和使用药物治疗胸痛都是循证程序，但医生可能想选择其中一种。
Orbita-2 的结果可能难以对心脏病专家(无论是医学专家还是介入专家)的行为产生重大影响。这项研究一直是数十年来激烈争论的一部分。
血管成形术的想法最初由德国心脏病专家Andreas Gruentzig在Al-Lamee出生前一年提出，对医生和患者来说都具有极大的直觉意义。它将冠状动脉疾病视为管道问题，其中去除动脉壁上积聚的斑块、白细胞和钙质可以治愈这种疾病。
但在强效心脏药物时代，许多心脏病专家开始以不同的方式看待这个问题。当然，这种物质是一个问题，但不仅仅是因为它会慢慢堵塞动脉。它会断裂并导致血栓，阻塞动脉并导致心脏病发作或中风。问题在于这种血栓可能发生在心脏的任何部位，而不仅仅是医生放置支架的特别堵塞的地方。
当一项名为 Courage 的大型研究于 2007 年发表时，事情变得明朗起来，该研究表明，支架在预防死亡和心脏病发作方面并不优于药物。心脏病学界的许多人都站在这场争论的一方或另一方。
Orbita-2 为双方提供了弹药。对于相信这种手术的人来说，现在有了新的、强有力的证据证明血管成形术是有效的。对于反对者来说，事实是，与安慰剂相比的益处小于在未使用安慰剂的试验中看到的益处。
但双方都同意的是，这项研究在开展研究的能力方面开辟了新的天地。器械和手术研究通常不只是因为研究人员不想纳入安慰剂组而缺少安慰剂组。弄清楚在器械研究中“安慰剂”意味着什么是一件很困难的事情。你不能只给一颗糖丸。
“我认为它为我们如何将手术与非侵入性疗法进行比较建立了一个新的研究范例，”纽约大学朗格尼医学中心介入心脏病学主任Sunil Rao说。
Al-Lamee指出，医学最近出现了一系列医疗器械，其主要目的是缓解症状，而不是改变心脏病发作或死亡等硬性结果。最近的一个例子包括用于肾脏神经支配的器械，其中在患者知道自己接受哪种治疗的情况下看到的效果远小于在他们被蒙蔽并给予假药或安慰剂器械时看到的效果。(Al-Lamee讨厌“假药”这个词，并正在努力用“安慰剂”来代替它。)
但弄清楚 Orbita-2 中的“安慰剂”意味着什么是一个挑战。在一些器械研究中，外科医生只是做一个小的切口，以试图让患者更难知道他们接受了什么治疗。但在 Orbita-2 中，志愿者在镇静后被送入导管插入套件，只有治疗团队知道他们是否执行了手术。医院的工作人员不知道患者是否接受了血管成形术和支架或什么都没有。安慰剂患者还接受了给予接受支架的患者的抗凝药物。
“我认为安慰剂效应是医疗护理的一个关键部分，”Al-Lamee说。
一些研究表明，红色药丸比白色药丸能带来更多感知益处，注射剂比药片能带来更多益处。
“手术，根据其定义，当你进来时，每个人都穿着长袍，你当天就要做手术，这会带来你能得到的一些最大的安慰剂。”
Al-Lamee呼吁医生认识到，护理中有许多心理方面会影响患者的感受，并且有很多看不见的力量，包括经济力量，会影响医生的决策。这两种问题的解决方案是对哪些治疗有效和哪些治疗无效有更好的理解——这只能从安慰剂对照试验中获得。
对于Rao来说，看到这项研究令人沮丧，不是因为结果，而是因为该团队能够做其他人本应早得多的事情。
大多数大型临床试验的成本高达数百万或数千万美元。制药公司有时会在一项研究上花费数亿美元。但Al-Lamee表示，Orbita-2 的研究仅花费了 350,000 英镑(相当于 428,000 美元)，外加一些用于支付工资的额外资金。它没有使用临床研究组织，这是一家负责跟踪文档的繁琐工作的公司。这有点让人想起在新冠大流行期间发生的事情，当时是 NHS 试验，似乎为住院患者的许多新冠治疗提供了最快捷、最可靠的数据。
“这对我们在美国的临床试验来说是一个小小的警告信号，”Rao说。“我们看看这样的试验，悲观的是我们永远不可能做这样的试验。这是为什么呢？”
Rao指出，食品和药物管理局局长罗伯特·卡利夫和他的导师一直在努力寻找更多方法来进行成本更低、“务实的”试验。许多医生希望看到一个由政府以及大型医疗系统或保险公司资助更多研究的世界。但在美国，研究主要由制药和器械行业以高昂的成本资助。
如果不是别的原因，Orbita 研究表明了像Al-Lamee这样的研究人员从不同方向研究问题的价值。