医学
隐形流行病：抗生素耐药性正在接近一个危机点
投稿：Yuri
原文：https://www.vox.com/future-perfect/22922018/antibiotic-resistance-epidemic-drug-resistant-infections
两年前，CDC做出了一个令人不安的预测。如果不从根本上改变抗生素的使用方法，耐药性病原体(当时估计每年在全球造成70万人死亡)到2050年可能每年造成1000万人死亡。然而，最近发表在《柳叶刀》上的一份报告发现，抗生素耐药性造成的损失恶化的比预期更快。
上个月的全球抗生素耐药性研究(GRAM)项目报告估计，在2019年直接(即如果病人的感染可以用标准抗生素治疗便不会死亡)死于抗生素耐药性(AMR)的案例约有127万人。一旦范围扩大至耐药性感染有关的死亡，即病人在患有已确定的抗生素耐药性感染时死亡而耐药性不必是直接的死亡原因时，这个数字将会上升到495万。该报告包括2019年204个国家和地区的23种病原体和88种病原体——药物组合的数据，并使用统计模型对缺少数据的地区进行估计。
新的数字意味着抗生素耐药性现在成为全球死亡的主因之一，造成的死亡人口超过了艾滋病和疟疾(根据《柳叶刀》的全球疾病负担研究，2019年分别有864,000和643,000人死亡)。艾滋病研究每年能吸引近500亿美元的资金，但正如疾病动态、经济与政策中心的拉马南·拉克西米纳拉扬(译注：一个在华盛顿特区和新德里设有办公室的非营利研究机构)在与《柳叶刀》研究报告一起发表的评论中所指出的，"全球用于解决抗生素耐药性问题的支出可能比这低得多"。
在上个世纪，抗生素已经彻底改变了医学，大规模地降低了常见传染病的死亡率，同时极大地提高了重大手术的安全性和创伤的恢复率。据估计，一个多世纪前发现抗生素使得人类的平均预期寿命延长了20多年。但无论是在人类患者还是在牲畜身上过度使用抗生素都会导致细菌对药物的适应性，导致它们随着时间的推移变得不那么有效。无论是转而更明智地使用药物还是开发新类别的抗生素，如果不停止耐药性的增强，它将可能导致普通感染和手术并发症的死亡人数飙升，使我们再次回到一个小伤口有可能致命的世界中。我们可以避免这种命运，但这将需要在为时过晚前协调出一个全球性的应对措施。
抗生素为啥会有耐药性？
抗生素是不用直接伤害病人的细胞便可杀死或阻止致病细菌繁殖的药物。第一批抗生素的发明为严重的肺炎或伤口感染提供了不折不扣奇迹般的治疗以避免病人死亡。但由于细菌病原体有快速繁殖的能力以及他们能直接交换遗传密码的片段，细菌病原体的进化远比人类这样的多细胞生物迅速。当出现对抗生素有耐药性的突变时，就会迅速产生大量有耐药性的病原体，如果病原体的其他品系相互接触，就会分享到这种突变。
每当病人接受抗生素治疗时，如果有特定的病原体存在就可能出现新的抗性突变。这是种撞大运行为，而且这不仅仅是针对人类患者。为预防疾病和加快牲畜生长而使用的抗生素占美国重要医疗抗生素总量的三分之二，这也是造成抗生素耐药性的一个主要因素。
耐药性能以极显着的速度发展。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或称MRSA，首次被记录就在抗生素甲氧西林问世一年后的1961年。抗甲氧西林金黄色葡萄球菌这一命名后面发现是个不准确的命名，因为该病原体对青霉素类和头孢类药物两大类抗生素均有耐药性。从1968年在波士顿的一家医院首次爆发到今天的几十年中，大多数抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染都发生在医院或其他医疗机构。然而到了21世纪初，即使院内感染减少，社区传播的病例也在上升。根据《柳叶刀》的报告，2019年，抗甲氧西林金黄色葡萄球菌直接导致了10万多人死亡。
耐药性是使用抗生素的不可避免的结果。我们能做到的就是减缓耐药性增长以减轻造成的后果，并为开发细菌尚未进化出抗性的新抗生素争取时间。
如何减缓抗生素耐药性
《柳叶刀》上的研究报告指出了减缓抗生素耐药性的三种方法：更有选择地使用抗生素，更严格的感染控制措施，以及迅速投资于新的治疗方法。
虽然在医学上使用抗生素的最佳做法早已明确，但最佳做法并不总被遵守。抗生素只对细菌感染有效(这意味着它们对像流感这样的病毒性疾病无能为力)并且只有在对已确定的细菌感染有医疗需要时才应使用。然而2016年的一项研究估计，在门诊中30%的抗生素处方是不必要的。
治疗应该总是从最窄谱的抗生素开始，留待以后使用广谱抗生素这门"大炮"和较新的抗生素，这一点很重要是因为它们对病情最严重的病人仍然有效。一旦开始治疗，患者必须完成整个疗程(译者：这点我见到过两个极端。有些人吃药一没了症状立刻停药，有些人开多少药吃多少药，超出疗程的也吃了)；不完整的治疗可能会导致疾病病原体的存活群体，这些存活群体可能被筛选出耐药性后感染其他人并传播。 减少养殖业中抗生素的使用也是至关重要的。为提高农场动物的生长速度而进行的低剂量、长时间的治疗为病原体进化出耐药性菌株创造了理想的条件。可能某一时刻这些病原体便可以传播到人类身上。丹麦在这方面一直处于世界领先地位，它严格限制在健康动物中的非治疗性使用，即只为了预防疾病和加快体重增长的使用抗生素，但美国还没有效仿。
防止院内感染也是将耐药性细菌造成的死亡人数降到最低的一项基本措施。医院获得性感染也是一个主要问题，仅在美国每年就有约65万例。耐药性病原体更难治疗，因此采用隔离措施和适当使用防护设备是关键。一个复杂的问题是，病人可能是无症状的带菌者而没有生病，在不知不觉中传播了耐药菌。美国医院通常会对所有新入院的病人进行抗甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌(VRE)这两种最常见的社区传播的抗生素耐药病原体检测，这样就可以将带菌者从有严重疾病风险的病人中隔离出来。以上这一切意味着可靠的测试和数据收集对于跟踪和减缓耐药菌的传播至关重要。而这对缺乏资源来可靠地测试和筛选病人的低收入国家来说是一个特别的挑战，而且他们往往缺乏卫生用品。这些弱点对发达国家也很重要，全球化的世界意味着任何地方的新型抗性病原体都会给其他地方带来风险。(译者：想想南非变异新冠)
这些控制措施可以为制药研究公司争取时间投资开发新一代抗生素，以便在病原体获得耐药性时能取代现有的治疗方法，但新抗生素的进展一直很缓慢。全新的可选抗生素而不是对现有药物的简单调整才是阻止耐药性病原体最需要的，然而最新一类完全原创的抗生素——脂肽类抗生素是在20世纪80年代末发现的。
尽管有迫切的需求，但制药公司不太愿意在盈利机会有限时去克服批准一种新的抗生素所涉及的科学、监管和财务挑战。成功开发一种有效和无毒的新抗生素是一个漫长而复杂的过程；自2014年以来，超过一半的测试药物在进入批准阶段之前就被停止了。根据2017年的一项估计，一种成功的抗生素要花费15亿美元才能推向市场，而每种药物的预期年收入不到5000万美元。由于最强大的抗生素被尽可能地保留下来，然后只作为急性感染的短期治疗处方，它们带来的收入远低于治疗如高血压或2型糖尿病等慢性病的药物。
正如研究抗生素耐药性的波士顿大学教授Kevin Outterson所告诉我同事Sigal Samuel的，“问题根源在于，这是一种我们希望尽可能少卖的产品。理想的情况是一种神奇的抗生素在货架上摆放几十年以备不时之需。这对公共卫生来说当然是很好的，但对公司来说却是一场可怕的灾难”。政府和其他资助者需要通过对公司实施财政激励措施，资助学术研究或对当前的监管框架进行其他重大改变来对这一困境做出回应。在这一方面上有些许好消息。欧盟最近的对健康动物使用抗生素禁令使得在2019年和2020年之间动物抗生素的使用减少了3%，但这一切还远远不够。
抗生素耐药性一直是种不像新冠那样明显地出现在世界中心的隐形流行病，然而全世界不能等它达到危机爆发点时才采取行动。