日本：请老人不要死在医院里

东京都市圈内国立市的一间阳光明媚的小公寓里，静静地躺着茨木康之(音)。他双目紧闭，呼吸吃力。作为主治医师的宫崎幸雄(音)，每两个星期会从当地诊所过来看他。医师怀疑他已经撑不了多久了，因为他的大脑由于脑梗塞受到了严重损伤；消化系统内还有个肿瘤，害得他不能吞咽、也没法说话。他的夫人，丽子(音)，通过直通他胃部的饲食管给他喂饭，还要清理他喉部的粘痰。隔着茶盏和果盘，夫人说：“他生性好静，但家族人多，走动频繁，所以我觉得让他待在这比医院合适。”

日本人口寿命预期全球最高，人均预期寿命84岁。这对个人来讲是好事，但也意味着老年群体的人口占比日趋增高。高达28%的日本人口为65岁以上老人，美德两国的这一比率分别为15%与21%。更多的老龄人，意味着更高的医保护理支出。去年，日本政府批准了15万亿日圆(合13.8千亿美元，为日本财政总支出的15%)的医疗护理预算，这还不包括民众的医保费用。由于公共债务占了国民生产总值的250%，偿债支出又占了消费支出的24%，日本政府正在拼命寻找节省成本的路子。其中,“家庭护理”既被认为是出路之一。

日本国民每个月都要通过单位或市政缴纳一定的医保费用。他们也就有权从公立或私营的医院、医生那里获得治疗和药物。尽管日本国民也要承担部分治疗费用，但个人支付费用是有上限的。2000年起，日本提出了附加的医保方案，参保人需从40岁开始缴纳保险金，才能在65岁后享受长期护理。其运作方式和普通医保类似。个人和企业缴纳的保费涵盖了60%的医疗服务支出，余下的则由政府承担。老年群体耗费了日本医保的大头。日本政府估算，75岁以上老人年均个人医保支出为94.2万日圆，其余群体的年均个人医保支出则为22.1万日圆。

东京都圣路加国际大学的池上直己教授说，按照老龄化国家的标准，日本需要想方设法削减医疗开支。日本政府为医疗服务设置了项目收费，以降低成本。虽然这一举措刺激了过度医疗的增长，使得民众接受了众多不必要的检查项目：日本的CT扫描仪数量与其人口的比率，居全球首位。较原研药更为便宜的仿制药也在日本医保中占据了更多市场。

寿命延长，预算炸裂

尽管如此，日本的医疗支出占生产总值之比已经上升到经合组织的第六位，落后于法国和美国，却领先于意大利和韩国两个老龄化国家。这不只是由于日本老龄人口增长，还因为阿茨海默症和糖尿病患者的寿命得到了延长，人均医疗费用也因此增加了。

日本政府已经倡议了多年的家庭护理，但如今的推广力度前所未有。考虑到日本的平均住院时长是荷兰的三倍等方面，这项政策尤为有益。据厚生劳动省预计，2025年将有100万日本国民在家接受治疗，为目前的1.5倍。专门上门服务的特殊护理机构也由2014年的7473个增加到2018年的10418个。

去年，日本政府一委员会建议：提高医师的上门服务费用、尽快批准视频诊疗服务；并提议出台鼓励家庭护理的新政策，比如医院要求病人出院时，必须通知社会服务机构。

部分日本县市已开始为社区提供较好的医疗护理服务。历史比统一的日本国还要久远的小城镇、尾道市，既是一例。其医生、护士、病人家属乃至牙医，都要参与一刻钟的“护理协商”。“过去没有系统的管理和完善的流程，病人不情愿出院回家。现在情况得到了改善，”医师片山久(音)说。

特殊疾病的社区护理也得到了加强。以痴呆症为例，目前有4%的日本人(约500万)受其困扰，到2030年还将上升到6-7%。东京东北部的小镇松户市，除了给患者提供护理和医药，还为患者和监护人举办茶话会，提供建议和陪伴。此地还有众多病人日托中心，让照顾年迈亲人的家属得以喘息。尽管绝大多数日本人声称，情愿在家里走完最后一程。但目前只有13%的日本人是在家中去世的，提升空间仍然很大。

更为急迫的是，日本卫生财政支出担负不起更全面的家庭护理。安倍政府试图改革社会保障体系，认为能降低医护成本。比如通过延迟退休，刺激国民持续工作、保持健康并长期履行纳税义务。安倍政府还试图降低老年病的发病率。不过许多老年病的病根都源于青壮年时期的行为习惯。经济产业省的西川和见课长称：“我们的工作重点是关注老年人，但预防疾病要求我们同样关注年轻群体。”他主要负责向民众提供更多的健康信息，譬如发病率正在上升的糖尿病病因、以及可以阻止痴呆症恶化的锻炼方式。

日本民众可能还要为医保支付更多的钱。日本企业为75岁以上老人垫付的保费比例为10%，而给其他人垫付的比例为30%。日本人寿保险协会“健康保险组合联合会”常务理事、河本滋史认为，日本政府应当将这一比例上调到20%。他断言：“有些老人家没有资金来源，可是更多人不差这个钱。” 他还说，日本政府可以将一些项目从保险范围内剔除，比如非处方药。

此时的国立市，宫崎医师在给丽子解释她丈夫的身体状态。她说，她很担心丈夫病情恶化，医生不来的时候自己只有焦虑不安。宫崎医师最终答应她，以后每周来上门一次。

本文译自 The Economist，由 Longinus 编辑发布。